共同照护门诊对2型糖尿病患者自我管理行为的影响

符静，林琳，张雪梅，刘佳，王广

首都医科大学附属北京朝阳医院内分泌科，北京 100020

糖尿病共同照护门诊模式最初由英国提出。这一模式整合了内分泌医生、专科护士、营养师、运动指导师和在线管理人员等，采用线上和现场诊疗相结合的模式对门诊糖尿病患者进行全程、个性化的管理。患者于首次门诊时加入共同照护管理团队，护士为患者建立档案。医生为患者进行常规诊疗，经过培训的专科护士为患者完善包括眼底和足部检查在内的糖尿病常规基本检查，营养师和运动指导师予以生活方式指导。患者离院后由线上管理人员负责在线饮食指导、血糖监测管理、按时复诊的提醒以及必要时与医生的联系等。患者至少每3个月复诊1次，可根据实际情况增加复诊次数。本研究探讨了共同照护门诊对患者代谢指标和自我管理行为的改善作用，进一步评估该管理模式的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 研究纳入了2018年1月至2019年12月在首都医科大学附属北京朝阳医院接受糖尿病共同照护门诊的124例18～70(54.3±12.3)岁的2型糖尿病患者，其中男性74例，女性50例,糖尿病病程(7.70±7.31)年。所有患者签署知情同意书，接受病史询问、体格检查和实验室检查，以及共同照护门诊的管理和照护。本研究获得首都医科大学附属北京朝阳医院医学伦理委员会的批准。

纳入标准：(1)符合1999年WHO公布的2型糖尿病诊断标准；(2)年龄18～70岁；(3)患者自愿加入糖尿病共同照护，同意参与研究并接受管理；(4)签署知情同意书。排除标准：(1)因个人原因不能按时复查的患者；(2)不能正确安装和使用手机APP的患者；(3)患有糖尿病急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷或严重低血糖者；(4)患有其他内分泌疾病，如甲状腺功能亢进、皮质醇增多；(5)有呼吸系统疾病史，如慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病；(6)有急、慢性胰腺炎或胰腺癌病史；(7)有外伤、急性感染、贫血等血液系统疾病；(8)肝功能不全：丙氨酸氨基转移酶(ALT)>120 U/L或(和)门冬氨酸氨基转移酶(AST)>120 U/L；(9)肾脏疾病：肾小球滤过率(eGFR)<45 mL·min-1·1.73 m-2；(10)过去几年接受过减肥手术、类固醇激素或生长激素治疗的患者；(11)孕妇和哺乳期患者；(12)其他因个人原因不能配合研究的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 共同照护门诊管理模式 纳入研究后为患者在门诊建立档案，每3个月复诊1次，根据个人情况可适当加诊。患者每3个月进行1次糖化血红蛋白(HbA1c)、尿微量白蛋白和血糖的检查，每半年进行1次胰岛素注射评估(注射胰岛素者)，以及每年1次血生化检查、眼底检查、足部筛查、感觉神经检查等。就诊当日助理护士负责测量生命体征、身高、体重、腰围等一般资料，医师、营养师和护理教育师分别给予治疗、营养及糖尿病教育内容。

1.2.2 糖尿病管理指标 根据《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》，将HbA1c<7.0%作为血糖控制达标的标准，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)<2.6 mmol/L作为血脂达标的标准，血压控制于130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下作为血压达标的标准；以上3项均达标定义为3B达标(3B指blood glucose,blood pressure及blood lipids，即血糖、血压和血脂)[1-3]。

1.2.3 行为量表 使用糖尿病态度、愿望与需求(DAWN2)研究中的糖尿病自我管理行为量表6(SDSCA-6)在患者首次接受共同照护门诊时和治疗1年后分别进行评估[4-5]。本量表包括以下6个问题：(1)您是否遵循某个健康饮食计划(例如适量饮食、少吃高脂或高糖食品)?(2)您是否每天参加至少30 min的体育活动?(3)您是否检查您的血糖水平?(4)您是否按照医护人员建议的次数来检查您的血糖水平?(5)您是否检查您的足部状况?(6)您是否严格遵医嘱用药？(仅提问接受药物治疗的受访者)。所有题目单独计分，每题0～7分，得分越高代表患者自我管理能力越强。

2 结果

2.1 共同照护门诊患者血糖、血压、血脂水平的变化 患者接受共同照护门诊诊疗12个月后，与基线相比，HbA1c水平明显下降(P<0.001)；LDL-C水平有降低趋势，但差异无统计学意义(P=0.050)；HbA1c和LDL-C达标率均明显提高(P<0.001，P=0.042)；血压和3B达标率未见变化。见表1。

表1 124例共同照护门诊2型糖尿病患者血糖、血压、血脂水平的变化

2.2 共同照护门诊诊疗前后患者自我管理行为的变化 与基线相比，治疗后男性和中年患者的SDSCA-6总分及关于运动和自我监测血糖的评分均升高(P值均<0.05)，而有关饮食、遵医嘱用药、足部检查和药物依从性方面的评分未见改善。女性患者只有运动行为有显著改善。老年(≥60岁)只有自我血糖监测分项有显著改善(P<0.05)。见表2。

表2 124例不同年龄、性别共同照护门诊2型糖尿病患者自我管理行为的变化分析(分)

2.3 影响患者自我管理行为的因素分析 采用患者干预前后量表得分的差值(干预后-干预前)作为结局变量来反映患者自我管理行为的改善程度，同时将患者年龄、性别、病程、合并高血压、合并高脂血症、胰岛素使用、规范复诊、就诊总次数和周平均院外沟通条数以及干预前体重指数(BMI)、HbA1c纳入广义线性回归进行分析，结果表明，使用胰岛素可显著增加患者整体自我管理水平(β=1.150，P=0.015)；胰岛素的使用可显著增加运动行为的改善程度(β=0.529，P=0.043)；患者合并高血压、周平均院外沟通条数和胰岛素的使用与患者自我血糖监测行为的改善程度相关，其中合并高血压的患者可显著降低自我血糖监测行为的改善程度(β=-0.593，P=0.043)，而院外沟通增加(β=0.031，P=0.023)和使用胰岛素的患者可显著增加自我血糖监测行为的改善程度(β=0.621，P=0.028)。见表3。

表3 124例共同照护门诊2型糖尿病患者干预前后自我管理行为改善程度影响因素

对不同性别进行分析发现(表4)，使用胰岛素的男性患者可显著增加其糖尿病整体自我管理水平(β=1.150，P=0.015)，而该因素对女性患者的自我管理行为总体得分改善无显著作用；而在患者自我血糖监测行为的改善程度性别分析中，男性患者的影响因素与整体人群影响因素和影响效果一致，而女性患者只有病程增加会显著增加自我血糖监测行为(β=0.051，P=0.028)。

表4 124例共同照护门诊2型糖尿病患者干预前后自我管理行为改善程度影响因素的性别亚组分析

将患者根据年龄分为<45岁、45～<60岁和≥60岁进行分析发现，对<45岁患者，规范复诊显著降低其整体自我管理水平(β=-3.662，P=0.028)、运动行为的改善程度(β=-1.474，P=0.035)和自我血糖监测行为的改善程度(β=-2.188，P=0.043)，而男性患者自我血糖监测行为的改善程度显著高于女性患者(β=1.907，P=0.027)。对45～<60岁患者，使用胰岛素可显著增加其整体自我管理水平(β=1.747，P=0.008)、运动行为的改善程度(β=0.913，P=0.018)和自我血糖监测行为的改善程度(β=0.834，P=0.044)，周院外沟通条数显著增加患者整体自我管理水平(β=0.110，P=0.006)和自我血糖监测行为的改善程度(β=0.073，P=0.004)，而合并高血压显著增加运动行为的改善程度(β=0.896，P=0.029)，但合并高脂血症可显著降低运动行为的改善程度(β=-1.410，P=0.004)。对60岁以上患者，合并高血压显著降低患者整体自我管理水平(β=-1.676，P=0.024)和自我血糖监测行为的改善程度(β=-0.888，P=0.013)，而规范复诊显著增加患者整体自我管理水平(β=2.293，P=0.024)和自我血糖监测行为的改善程度(β=1.394，P=0.004)。

3 讨论

糖尿病患者的疾病负担是糖尿病的微血管和大血管并发症及由此引起的死亡[6]。这些风险可以通过保持良好的血糖控制来减低，糖尿病自我管理是疾病管理的重要组成部分[7-9]。自我管理行为包括自我血糖监测、科学饮食、日常锻炼、足部检查以及按医嘱用药等[10-11]。良好的自我管理行为能够显著改善血糖控制以及糖尿病慢性并发症的发生发展[12-13]，包括糖尿病视网膜病变、白内障、糖尿病神经病变、糖尿病肾病、心力衰竭等[14-15]。然而，有研究表明50%～80%的糖尿病患者在糖尿病相关知识和技能方面存在不足，能做到较好自我管理的患者比例极低[16-17]，而不良的自我管理行为会妨碍血糖控制达标[18-19]。与以往的研究结果相一致，本组的研究发现共同照护门诊能显著改善患者的血糖、血压和血脂控制，改善患者的糖尿病自我管理行为[20-21]。

研究发现，治疗方式对于患者的自我管理行为有一定的影响[22-23]。而本组研究发现，共同照护门诊的患者使用胰岛素者自我管理行为整体评分以及运动和血糖监测方面改善较好。可能的原因在于，相较于不使用胰岛素者，注射胰岛素者从心理上认为自己病情较重，对疾病重视程度较高；同时他们能得到额外的胰岛素治疗相关知识教育，也因此更加担心出现低血糖，进而影响了其自我管理行为。

在对患者进行性别分组和年龄分层后，进一步发现在糖尿病自我管理方面的改善似乎在男性患者和中年人群中更为显著。分析其原因可能是相对女性患者，在缺乏管理的情况下男性往往花费更少的精力去进行糖尿病的自我管理，因此在被纳入有效的管理模式之后，男性患者的改善更为显著。类似地，相较于忙碌的青年患者和身体功能衰退的老年患者，中年患者在面对共同照护门诊的照管时能够做出更积极的响应。

本研究的主要局限在于纳入的病例数较少，且未能统计其他影响因素包括患者受教育情况、收入水平、家庭情况、工作强度等，我们今后继续纳入更多的患者、考虑更多可能的影响因素以及随访更长的时间，以期能全面评价共同照护门诊在糖尿病管理方面的积极作用。