分级诊疗模式下社区-综合性医院联合对老年痴呆症患者及照顾者的管理效果

沈啸翼，丁晶晶，周军，陆红，徐仲卿，冯宪真

上海市同仁医院、上海交通大学医学院附属同仁医院全科医疗科，上海 200336

老年痴呆是一种起病隐匿的进行性发展的神经系统退行性疾病，临床上以记忆力减退、认知功能损害、视觉空间障碍、个人行为和性格的改变、生活自理能力及社会活动能力下降甚至丧失为特征[1-3]。目前国内以全科医生为主的多学科团队对痴呆患者及主要照顾者进行联合管理的研究不多[4-5]。本研究开展专科-全科-社区家庭医生对老年痴呆症患者及病患主要照顾者进行联合管理，成立多学科团队为他们提供全方位关爱，进行持续性、综合性、个体化的全程管理，探索能更好改善痴呆患者生存质量的管理模式。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年7—12月在社区医院门诊和上海市同仁医院全科门诊经专科确诊的老年痴呆症患者及病患主要照顾者各50例。老年痴呆症患者男23例，年龄(74±15)岁；女27例，年龄(75±16)岁。照顾者男19例，年龄(55±8)岁；女31例，年龄(56±9)岁。

1.2 纳入与排除标准 老年痴呆症患者纳入标准:(1)老年痴呆症患者经专科简易智力状态检查(MMSE)且符合世界卫生组织的国际疾病分类第十版(ICD-10)诊断标准；(2) 年龄65～85岁；(3)患者及照顾者同意自愿参与研究，并签署知情同意书。排除标准:(1)有语言障碍，沟通困难者；(2)恶性肿瘤及精神疾病患者；(3) 预期寿命小于1年的患者。病患照顾者纳入标准:(1)年龄45～65岁；(2)经同意自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.3 研究方法

1.3.1 调查研究 对纳入的老年痴呆患者及主要照顾者进行问卷调查并采用相关量表进行评分。

1.3.1.1 老年痴呆患者 进行年龄、性别、婚姻状况、文化程度、经济状况、慢性病、家庭居住地、有无宗教信仰的情况进行一般信息问卷调查，然后采用老年失能评估量表(EDAS)对50例老年痴呆症患者进行基线调查，老年失能量表包含28个条目，分属7个维度(精神功能、器官功能、交流、活动、自理、家庭生活、经济和社会生活)，采用7分计分法。

1.3.1.2 病患照顾者 进行生理、心理、照护知识、社会经济等方面问卷调查，评估照顾者生存质量评分(采用健康调查简表SF-36)。它从生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8个方面全面概括了被调查者的生存质量，得分越高表示生活质量越好。除了以上8个方面外，SF-36还包含另一项健康指标：健康变化，用于评价过去1年内健康状况的总体变化情况。

1.3.2 建立内部的病例信息共享机制 每位受试者建立1份完整的健康档案，包括痴呆症患者基本信息、病情、治疗方案、联系方式、家庭成员、照护者、照护者与患者的关系及照顾者的一般健康资料，多学科团队共享患者及照顾者信息。

1.3.3 随访 每隔3个月上海市同仁医院专科-全科-社区医生共同对患者及照顾者进行随访(随访形式为门诊、电话、上门随访、微信)，患者方面：药物指导、认知干预、疾病变化(精神状态检查量表(MMSE)及蒙特利尔认知评估量表(MOCA)、并发症、对于出现药物不良反应的患者应进行相应的处置。照顾者方面：照护知识(认知功能康复、预防跌倒和走失、如何有效沟通、并发症预防)；情感支持(缓解照顾者心理压力)；心理学角度增强照顾者健康信念。多学科团队对患者及照顾者联合管理1年后，对纳入的老年痴呆患者再次采用EDAS进行失能评估及照顾者采用SF-36量进行生存质量评估。

1.3.4 回访率 退出2例，有效回访率96%。

2 结果

2.1 痴呆症患者干预前后老年失能评估量表结果比较 经过1年的专科-全科-社区家庭医生高效合作的多学科团队管理，老年痴呆症患者器官功能、家庭生活、经济和社会生活评分前后对比，差异无统计学意义(P>0.05)，精神功能、交流、活动、自理方面评分较前提高，前后对比差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 痴呆症患者干预前后老年失能评估量表结果比较分)

2.2 照顾者干预前后SF-36量表分析结果比较 经过1年的专科-全科-社区家庭医生高效合作的多学科团队管理，照顾者生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、社会功能、精神健康前后对比，差异无统计学意义(P>0.05)，精力、情感职能评分提高，健康变化好转，前后对比差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 照顾者干预前后SF-36量表分析结果比较分)

3 讨论

随着我国老龄化加剧，老年痴呆患病人数呈现出逐年递增趋势，当前以精神科和神经内科为主的“专科医生模诊疗模式”弊端越来越明显，不能为越来越多的痴呆患者提供足够的治疗，无法满足痴呆患者医疗方面需求[6-7]。同时我国大多数全科医生接受痴呆专业培训甚少，缺乏痴呆的诊治经验，对痴呆患者照顾专业培训方面经验不足，导致全科医生对于承担老年痴呆社区照顾缺乏信心[8-9]。这就需要三级医院的专科医生利用自身的专业知识和大医院的资源优势，培养社区全科医生对痴呆疾病的诊治能力，建立以社区全科医生为主的照顾模式。有证据表明，当社区全科医生负责痴呆保健时，同样可以达到与专科医生相似的结果，在高收入国家，其成本甚至可能比专科医生保健低40%[10]。

本研究尝试社区和综合医院建立专科-全科-社区家庭医生多学科团队联合管理，为失智老人及主要照顾者提供全方位照顾模式。结果显示，老年痴呆症患者受试者1年后在精神功能、交流、活动、自理等方面评分提高，照顾者在精力、情感职能、健康变化亦好转，说明该管理模式可改善患者及照顾者健康状况，最终提高痴呆患者及照顾者的生活质量，这与国内外相关研究具有一致性[11-12]。

照顾老年痴呆患者是一项长期而艰巨的任务，痴呆疾病是不可治愈的慢性疾病，并且进行性发展，给主要照顾者带来巨大的精神负担、社会负担、经济负担，进而导致自身出现一系列健康问题，如焦虑、抑郁、失眠、慢性疾病等[13]。因此，加强对痴呆患者家庭照顾者的干预已经刻不容缓。多学科管理团队不仅对患者进行全方位照顾，同时对主要照顾者进行照顾，通过各种方式培训照顾的技巧、情感支持，从而增强照顾者健康信念[14]，旨在提高照顾者照顾技能，减轻照顾者负担，促进其身心健康，最终提高痴呆患者及照顾者的生活质量。

全科医生对慢性病管理的优势在于能够为患者提供以人为中心的全面、全方位、全过程的照顾，能够全面了解患者及患者家庭人员健康状况，三级综合医院各专科在专业和科研能力、医疗设备更具优势，在临床、科研和人才培养方面，全方位地支持基层社区卫生服务中心，大力提升社区卫生服务中心对老年痴呆症管理能力，三级综合性医院全科医学科医生在医院各专科和社区卫生服务中心间起到桥梁作用。希望通过建立专科-全科-社区家庭医生对老年痴呆症及照顾者多学科团队管理模式，充分体现了“以患者为中心”的照顾原则，同时满足患者及照顾者需求，为今后更好地探索痴呆症管理模式做出更多努力。