超声引导下前路肩胛上神经阻滞对肩关节镜术后镇痛及呼吸功能的影响

周维德,杨歆璐,汪姗,柴小青

中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)麻醉科,合肥 230001

肩关节镜手术因其创伤小、住院时间短，近年来广泛应用于临床。然而，术后仍有约45%的患者存在中重度急性疼痛，严重影响其功能锻炼及早期康复治疗[1]。肌间沟臂丛神经阻滞曾被公认为肩部术后镇痛的金标准，却存在极高的膈肌麻痹发生率[2-3]。肩胛上神经阻滞作为可能的替代方法日益受到关注，但其镇痛效果尚存在争议[4-5]。本研究旨在通过评估超声引导下前路肩胛上神经阻滞对肩关节镜患者术后镇痛及呼吸功能的影响，评价其安全性、有效性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择中国科学技术大学附属第一医院2019年7月至2020年3月择期行肩关节镜下肩袖修补术的患者60例，美国麻醉师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级，年龄21～65岁，性别不限，体重指数(BMI)18～25 kg/m2。按照随机数字表法将其分为肌间沟臂丛神经阻滞组(I组)和肩胛上神经阻滞组(S组)。2组患者的性别、年龄、BMI、ASA 分级、手术时间差异无统计学意义。本研究方案经中国科学技术大学附属第一医院伦理委员会审批，所有患者均签署知情同意书。

1.2 排除标准 (1)合并有凝血功能障碍、穿刺部位皮肤感染、局部麻醉药过敏史等外周神经阻滞禁忌者；(2)术前合并有呼吸系统疾病、肺功能损害、糖尿病伴神经功能损伤者；(3)长期使用阿片类药物；(4)不能理解和配合神经阻滞操作或术后视觉模拟评分法(VAS)评分。

1.3 麻醉方法 穿刺操作前，予以咪达唑仑0～0.2 μg/kg缓慢静脉滴定至Ramsay评分2～3分。I组患者采取仰卧位，头偏向对侧，将高频超声探头置于前中斜角肌间，采用平面内技术，于C6水平进针，针尖抵达神经束周围，予以0.375%罗哌卡因注射液15 mL。S组患者取半坐位，将超声探头斜矢状位置于锁骨上窝，平行于锁骨，向后上方滑动，于上中下干外侧缘、肩胛舌骨肌附近定位肩胛上神经[6](图1)。采用平面内技术，注射0.375%罗哌卡因注射液15 mL。所有穿刺操作均由同一名高年资主治医生完成。阻滞完成后，采用冷感觉评估感觉阻滞程度，每5分钟评估1次感官和运动阻滞程度，持续30 min。如阻滞失败，则剔除出组。

图1 超声显示择期行肩关节镜下肩袖修补术患者的肩胛上神经

所有患者均采用全身麻醉：咪达唑仑0.05 mg/kg，舒芬太尼 0.3～0.4 μg/kg，丙泊酚2～2.5 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg行麻醉诱导，待意识消失、Nacrotrend值下降至D1以下(低于56)后行气管插管，机械通气。术中有创血压监测，丙泊酚持续泵注6～8 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼泵注0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，七氟烷1%～2%，维持Nacrotrend值在20～46。若心率增快≥10次/min或收缩压上升≥20 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)时追加舒芬太尼5 μg。术毕所有受试者穿刺部位及伤口均以同等大小敷料覆盖，术毕入恢复室，常规静脉注射新斯的明1 mg+阿托品0.5 mg，拮抗肌松药残留作用，符合拔管指征者，拔除气管导管。接镇痛泵行静脉自控镇痛(PCIA)。配方：舒芬太尼100 μg+昂丹司琼16 mg+0.9%氯化钠注射溶液至100 mL。无负荷剂量和背景维持量，患者PCIA单次剂量2 mL，锁定时间15 min，维持镇痛48 h。术后48 h内常规给予氟比洛芬酯静脉注射100 mg,每日2次。当患者VAS>4分时给予哌替啶50 mg肌注作为补救镇痛。术后由对分组不知情的研究者完成随访和数据收集。

1.4 观察指标 (1)在阻滞前、阻滞后30 min、拔管后30 min，采用M型超声对深呼吸状态下膈肌移动度进行测量[7]。与阻滞前相比，膈肌移动度降低<25%为无麻痹，膈肌移动度降低≥25%诊断为部分麻痹，膈肌移动度降低≥75%、膈肌无运动或呈矛盾运动诊断为完全麻痹；(2)采用肺功能检查仪测量并记录患者术前、阻滞后30 min、拔管后30 min第1秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)、最大呼气流量(PEF)，每组数据测定3次，取均值；(3)评估并记录患者拔管后30 min、术后6、12、24 h的静息VAS评分，及术后12、24 h被动运动时的VAS评分；(4)记录术后24 h内PCIA泵首次按压时间、有效按压次数、实际按压次数及术后补救镇痛次数；(5)记录神经损伤、气胸、局部麻醉药毒性反应等不良事件的发生情况。

2 结果

2.1 2组患者膈肌麻痹情况比较 阻滞后30 min 2组均出现不同程度的膈肌麻痹，其中I组20例，S组2例，总麻痹率间差异有统计学意义(66.7%比6.7%,P<0.05);拔管后30 min I组9例患者膈肌功能恢复，膈肌麻痹率低于阻滞后30 min(36.7%比66.7%，P<0.05)。

2.2 2组患者肺功能比较 2组患者阻滞前FEV1、FVC、PEF差异无统计学意义；阻滞后30 min，I组FEV1、FVC、PEF明显降低(P<0.05)，S组高于I组(P<0.05)；与阻滞后相比，拔管后30 min I组FEV1、FVC、PEF 升高，但仍低于阻滞前水平(P<0.05);S组阻滞后PEF较阻滞前低(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者阻滞前后肺功能比较

2.3 术后各点VAS评分比较 S组拔管后30 min VAS静息评分高于I组(P<0.05)，2组术后6、12、24 h静息VAS与术后12、24 h运动VAS评分差异无统计学意义。见表2。

表2 2组患者不同时间点VAS评分分)

2.4 术后镇痛指标比较 2组术后PACI泵首次按压时间差异无统计学意义[(129±37)min比(113±42)min,P>0.05]，术后有效按压次数、实际按压次数及补救镇痛次数差异无统计学意义。见表3。

表3 2组患者术后镇痛指标的比较次)

2.5 不良反应 I组2例患者出现反复呃逆(6.7%)，1例患者主诉胸闷(3.3%)，但在未吸氧情况下，血氧饱和度仍能维持在90%，S组有2例患者出现异感(6.7%)，均于术后12 h内恢复。2组患者均未出现局部麻醉药中毒、气胸、穿刺部位血肿、感染等并发症。所有患者术后24 h术侧肢体感觉、运动功能均无异常。

3 讨论

肩关节术区的神经支配复杂，肩胛上神经、胸长神经、肩胛下神经均有所涉及，现常用的镇痛方案中，当局部麻醉药容量大于20 mL时，在阻滞肌间沟臂丛神经的同时，几乎100%合并该侧膈神经阻滞，使其肺活量降低37%，通气量减少20%[1]，从而限制了该项技术在术前合并有肺功能损害的患者中的应用。随着超声技术的发展，有学者提出可行远端神经阻滞替代肌间沟臂丛阻滞[6-8]，在保证镇痛效果的同时减少并发症。肩胛上神经由颈5、6神经合成的臂丛上干发出，可提供70%肩关节神经支配，且在解剖上离膈神经较远，近年来备受关注[1]。

有关肩胛上神经阻滞是否能提供不逊于肌间沟臂丛阻滞的镇痛效果，一直存在争议。Kumara等[9]发现相较于肌间沟臂丛可提供(7.23±6.83)h的术后镇痛，肩胛上阻滞仅能持续(2.53±2.26)h，显著低于肌间沟组，高达63.3%的患者需补救镇痛，且冈上窝入路可出现神经卡压。Hussain等[10]分析了纳入1 152例受试者的16篇文献后则指出两者间微弱的差异并无显著临床意义，相较之下，肩胛上神经阻滞因其低风险及有效镇痛更适用于肩关节镜手术。Auyong等[11]报道行前路肩胛上神经阻滞时，不论单次推注还是连续导管输注，均出现了腋窝和肩胛下神经的效应区域阻滞效果，推测局部麻醉药物从注射区域向臂丛神经上干后支扩散，从而产生优于冈上窝入路的镇痛效果。本研究结果显示，与I组相比，S组拔管后30 min静息VAS评分较高，但2组术后不同时间点静息VAS评分、运动VAS评分及术后PCIA首次按压时间、按压次数及补救镇痛差异均无统计学意义，提示虽早期肩胛上神经阻滞镇痛效果弱于肌间沟臂丛，但术后6～24 h仍可为肩关节镜手术提供类似肌间沟臂丛阻滞的镇痛效果。

Bergmann等[12]报道于环状软骨水平注射1%罗哌卡因15 mL行肌间沟臂丛阻滞，可使FEV1降低40%，FVC降低39%，PEF降低43%。本研究结果与之相似，虽本研究采用了更低药物浓度的罗哌卡因，与术前相比较，阻滞后30 min I组FEV1、FVC、PEF仍依次下降了33%、28%、37%。与I组相比，S组FEV1、FVC则与术前无明显变化，阻滞后PEF明显高于I组。本研究同时监测了膈肌移动度，结果显示，I组膈肌麻痹率高达66.7%，显著高于S组的6.7%，拔管后30 min I组膈肌麻痹率虽降至36.7%，仍高于S组，提示前路肩胛上神经阻滞对肺功能相关指标及膈肌移动度的影响更小。

综上所述，前路肩胛上神经阻滞可为肩关节镜手术患者提供满意的术后镇痛，且对肺功能的影响更小，可作为合并有肥胖、COPD等肺功能损害患者围术期镇痛的新选择。