皮耐克人工真皮修复儿童甲母痣切除后软组织缺损的临床应用

邹岩 王飞 郭旭朝 王晨 孟钊

甲母痣以甲板出现一黑色纵行条带为主要临床表现，通常边界清楚，颜色均一，儿童多见，是儿童和青少年常见的良性黑素细胞肿瘤。甲母痣在临床上易与甲下黑色素瘤混淆，虽然儿童甲母痣恶变为黑色素瘤的情况极为罕见，但仍有少数报道[1-3]。当患儿的甲板黑色纵行条带颜色加深或逐渐增宽时，考虑可能为潜在的恶性病变，此时继续观察可能会导致黑色素瘤的延迟诊断[1]，应当积极手术切除，活检以明确病理诊断。对于黑线宽度＞3 mm 的病例，局部纵行切除后甲母质及甲床无法修复。文献报道，在完全切除病变后可取全厚皮覆盖创面[4-5]。但该手术时间长，而且在取皮区会造成新的瘢痕，不适合儿童患者。应用皮耐克人工真皮（Pelnac，日本郡是株式会社）修复指（趾）端甲床缺损[6]及指端软组织缺损[7-8]的临床应用已见报道，取得良好疗效。本文回顾了应用皮耐克人工真皮修复儿童甲母痣切除后软组织缺损18 例，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017 年2 月至2018 年9 月，诊断为甲母痣并在我科手术的患者18 例，其中男10 例，女8 例；年龄2～12 岁，平均年龄5.2 岁；病史：6～96 个月，平均33.3 个月；病指（趾）：拇指6 例，示指1 例，中指2例，小指1 例，趾7 例，小趾1 例；黑线宽度3.50～10.00 mm，平均5.33 mm；Hutchinson 氏征阳性7例，假阳性11 例。所有患儿及家长均签署知情同意书。

1.2 手术方法

患儿采取全身麻醉，指（趾）根应用橡皮条止血带，拔除甲板，暴露病变，切除包括病变的甲下皮、甲床、甲母质、近端甲皱襞、甲小皮的全部甲单元，注意保留指（趾）骨骨膜，松止血带，适当止血，指（趾）骨钻孔数个，使得骨创面新鲜渗血；取皮耐克人工真皮于生理盐水中浸泡10 min，按照创面大小适当剪裁，将胶原海绵层紧贴创面，覆盖指（趾）骨，5-0 缝线将皮耐克人工真皮与周围皮肤间断缝合，应用11号刀片在皮耐克人工真皮硅胶膜上做纵行网眼状排列小口数个，利于引流。术中切除组织送病理检查，术后加压包扎，石膏托固定患指（趾）制动，每3 天换药1 次，术后3 周拆除缝线，同时去除硅胶膜及石膏托；隔3 天换药，等待创面自然表皮化。

1.3 疗效评价指标

依据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[9]、温哥华瘢痕量表（VSS）和视觉模拟评分法（VAS）患儿术后患指（趾）进行疗效评价。

2 结果

2.1 基本情况

18 例患儿均获随访，随访时间均大于18 个月，平均31.28 个月。18 指（趾）软组织缺损面积0.48～2.40 cm2，平均1.17 cm2，手术时间平均约40 min，均在术后3 周左右开始出现自然上皮化，6～8 周完全上皮化（图1），皮肤再生，无感染，瘢痕不明显，质地韧，耐磨，无溃疡发生，无明显疼痛及感觉过敏。病理检查结果：交界痣14 例，复合痣4 例。

2.2 疗效评价

根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准，感觉评分为16 例S4，2 例S3＋；瘢痕VSS评分平均1.33（最高分18 分，最低分0 分）；VAS 评分0 分。

2.3 随访结果

18 例中有2 例在边缘无病变部位出现残余甲，对生活无不良影响。18 例患儿术后均无复发，家长对治疗结果均较满意（图1）。

图1 典型病例Fig.1 Typical case

3 讨论

儿童甲母痣不同于成人，恶变为黑色素瘤的情况极为罕见，但仍有少数报道[1-3]，因此关于儿童甲母痣的诊断及治疗目前仍有争论。Levit 等[10]在2000 年提出了ABCDEF 方案，用于甲黑色素瘤的初步判断，指导治疗。临床可根据该原则判断纵行黑甲为良性病变或恶性病变，但是不能作为单独的评价指标[11]。Hutchinson 征是1886 年首先由Hutchinson 报道，是指黑甲条带累及甲皱襞，甲周有色素沉着[12]。在成人患者中，如果Hutchinson 氏征阳性，则为手术切除以排除甲黑素瘤的指征[13]。假性Hutchinson 氏征阳性是指甲板黑色条带透过甲小皮生成的伪影，micro-Hutchinson 征是指肉眼不可察觉而皮肤镜下可见的甲皱襞色素沉着。本组患者经手术证实Hutchinson 征阳性7 例（图2），假性Hutchinson 征阳性11 例，病理结果证实均为交界痣或复合痣。韩晓峰等[14]通过对32 例Hutchinson 征阳性的纵行黑甲患儿进行研究，认为Hutchinson 征阳性对儿童纵行黑甲指导意义不明。皮肤镜是一种便捷的检查方法，也可用于纵行黑甲的诊断。2013 年，国际黑甲研究学组和国际皮肤镜学会提出了与甲黑色素瘤高度相关的6 个特点[15]：①色素条带占甲板宽度2/3 以上；②灰色和黑色条带；③不规则的色素条带；④Hutchinson 征和micro-Hutchison 征；⑤甲板损毁；⑥色素颗粒。皮肤镜检查虽能提供重要信息，但不能替代病理检查，成人的皮肤镜下结果是否适用于儿童仍有争议[16-17]，如果考虑为黑色素瘤的患者，应行病理检查[18]。儿童甲母痣虽然罕有恶变者，但当纵行黑线颜色不均匀，近期增宽，颜色加深，Hutchinson氏征阳性、假阳性或micro-Hutchison 征阳性时，应考虑为潜在的恶性病变，继续观察可能会延迟黑色素瘤的诊断，故应积极手术治疗。

当纵行黑线宽度＞3 mm 时，对于位于甲板两边紧贴侧甲皱襞的纵行黑线，可以将侧甲皱襞、甲床及甲母质一同切除，重建新的甲皱襞，此种术式会导致甲板变窄。当纵行黑线位于中央部位，直接切除病变后甲床无法修复时，薄层切削为一种手术选择，但是厚度不好把握，且操作困难，并有较高的复发率[19]；若增大切削深度，虽然降低复发率，但甲板畸形概率有所上升[20]。相对于甲板畸形甚至无甲，术后复发甚至恶变风险升高是患儿家长所不能接受的后果，为彻底切除病变，减小术中对病变的刺激，降低复发率，大多数患儿家长接受切除包含病变的全部甲单元的术式，且能够接受无甲的结果，但如何修复甲母痣切除后的软组织缺损成为了新的问题。

切除病变后，取全厚皮覆盖创面，修复甲床、甲母质上皮和近端甲皱襞的缺损，手术时保留指（趾）骨的骨膜，以保证所植皮片基底的营养，从而促进皮片成活，术后外形和功能令人满意[4-5]。此种术式会在取皮部位造成新的副损伤及瘢痕，影响美观，且手术时间相对较长，存在植皮失败的风险。手术造成的无甲畸形患儿家长尚能接受，但是造成另外部位的新的瘢痕并不是所有患儿家长都能接受的。

随着皮肤组织工程技术的发展，特别是人工真皮材料产品的成功研发，人工真皮在临床上的应用越来越多，应用皮耐克人工真皮修复指（趾）端甲床缺损[6]及指端软组织缺损[7-8]的临床应用已见报道，且取得良好疗效。皮耐克人工真皮（Pelnac，日本郡是株式会社）是由抗原性极低的猪腱无末端胶原蛋白海绵和硅胶膜组成的双层结构移植物，可用于因疾病或创伤导致的全程皮肤缺损的真皮重建，修复骨外露或肌腱外露创面，其修复机制是借助胶原海绵的网状支架结构，贴附创面2～3 周后，创面基底部或边缘的成纤维母细胞及毛细血管会侵入胶原海绵内部并形成新的自身胶原，从而促进肉芽组织的形成，胶原逐渐被胶原酶降解、吸收，并被真皮状组织替换，硅胶膜是为了隔离外界细菌，防止水分丢失，调节渗出液的通透性，便于固定[21]。对于创面较小的缺损，植入皮耐克人工真皮后，无需二次植皮，等待创面自然表皮化，减少了医源性的损伤[8]，避免造成额外的瘢痕，患儿家长容易接受。对于皮耐克人工真皮能够直接修复多大面积的缺损尚无定论，米守湖等[8]认为，皮耐克人工真皮可以直接修复缺损长度小于10 mm 的创面；包一涵等[7]认为，最大的骨外露面积为一个指节的掌侧或背侧骨外露，皮耐克能建立良好的真皮支架并逐渐上皮化；刘汉林等[22]认为，骨及肌腱外露面积小于1 cm×1 cm 者均可使用皮耐克人工真皮进行修复。本组病例中，在甲母痣切除后，指骨外露面积约0.48～2.4 cm2，平均1.17 cm2，直接用皮耐克人工真皮覆盖指（趾）骨外露部位，均在术后3 周左右开始出现自然上皮化，6～8 周完全上皮化，皮肤再生，无感染，瘢痕不明显（VSS 评分为1.33），质地韧，耐磨，无溃疡发生。该方法省去了取皮植皮的步骤，明显缩短手术时间，极大地降低了患儿术中的麻醉风险。

相对于传统的植皮手术，直接应用皮耐克人工真皮修复甲母痣后软组织缺损，具有以下优点：①手术技术简单，明显缩短手术时间；②手术风险小，不存在植皮失败问题；③副损伤小，不会造成新的瘢痕。缺点是总体愈合时间较长，6～8 周才能完全上皮化。

手术注意事项：①皮耐克人工真皮不具备抗感染能力，务必术中注意无菌操作；②创面止血要彻底，避免活动性出血，防止皮耐克人工真皮漂浮，不能与骨面接触；③硅胶膜网眼状切开，充分引流；④甲母痣切除后尽量保留骨膜，同时指骨钻孔，新鲜渗血，保证皮耐克人工真皮基底血运；⑤术后适当加压包扎，保证皮耐克人工真皮与创面的良好接触，但不能过度加压，破坏海绵层的骨架结构。

总而言之，当儿童甲母痣不断进展、黑线近期增宽、颜色加深，考虑为潜在的恶性病变时，应积极手术切除，病理活检明确诊断，避免延迟黑色素瘤的诊断。当黑线宽度＞3 mm 时，完全切除病变后，应用皮耐克人工真皮修复儿童甲母痣切除后软组织缺损，修复技术简单，时间短，风险小，不会造成新的副损伤及瘢痕，临床疗效良好，适合儿童手术。