V-Y 推进皮瓣在手指末端软组织缺损修复中的应用

陈凤超 侯俊杰 刘畅

各种手指损伤（如外伤、手术等），尤其手指末节的损伤十分常见，如何选择合适的方法修复手指远端创面，是临床较为关心的问题[1]。V-Y 推进皮瓣是比较常用的修复方法之一。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017 年4 月至2021 年6 月，对8 例手指末端皮肤软组织缺损患者采用V-Y 推进皮瓣进行修复。其中，男6 例，女2 例，年龄18～82 岁，中位年龄46岁；手指末端外伤7 例，手指末端血管瘤1 例。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备

初步评估可能的切除范围，评估缺损邻近部位可用于修复的皮瓣供区情况。根据患者缺损或病灶情况和拟作为修复皮瓣的供区位置，就缺损范围、皮瓣供区部位、皮瓣设计原则、可能存在的并发症等与患者充分沟通并签署同意书。

1.2.2 手术操作

因手指末节皮肤肿物切除后创面修复与外伤后创面修复原则相同，在此以外伤性缺损为例进行探讨。因创面旁局部麻醉后组织肿胀影响皮瓣移动度，手术尽量采取指根麻醉[2]。于手指近节两侧以1%利多卡因进行指根神经阻滞麻醉。术区清洁消毒，麻醉后，用橡皮筋将手指近节中段勒紧进行止血。彻底清洗消毒创面，依据缺损位置与面积，选取创面旁手指掌侧残余皮肤作为皮瓣供区，设计尖端朝向近心端的三角形皮瓣。因手指皮下组织相对致密，移动度小，皮瓣面积应大于创面面积，缺损面积较大时，需适当增加皮瓣长度。皮瓣设计完毕后，沿设计线垂直切开皮肤、皮下组织，仔细分离皮下组织蒂，尽可能保留血管神经。充分分离皮瓣，在不影响皮瓣转移的情况下，尽可能保留皮瓣下方的血管穿支，直到皮瓣在适度张力下可覆盖创面。将皮瓣与创缘间断缝合，皮瓣供区部分拉拢缝合，形成Y 形[3]。切口缝合过程中注意避免局部张力过大，否则可能影响皮瓣边缘血液供应。

1.2.3 术后处理

患者术后需避免寒冷、吸烟等引起血管收缩的因素。术后第2 天常规换药，清除切口表面可能存在的血痂，观察皮瓣颜色和血运情况。术后定期换药，术后14 d 拆线。

2 结果

本组患者手指末节缺损面积为（8～10 mm）×（10～12 mm），均采用皮下组织蒂的V-Y 皮瓣修复，皮瓣面积为（8～12 mm）×（12～15 mm）。皮瓣均完全成活，颜色、质地接近受区。皮瓣供区Ⅰ期减张缝合，切口瘢痕隐蔽。术后手指长度无明显缩短，形态良好，外观满意。患者术后通过门诊和电话随访，随访期6 个月至2 年，平均随访14 个月。手指创面均得到良好修复，手指运动灵活，手指末节掌侧触觉灵敏度接近正常，质地柔软，外观基本满意，创面周缘及供区切口瘢痕均不明显。

3 典型病例

患者，男性，20 岁，因不慎用刀划伤左手示指致左手示指末节部分皮肤软组织缺损。查体可见左手食指末节远端偏桡侧存在10 mm×8 mm 皮肤软组织缺损，缺损远端累及部分甲床，缺损中央距离末节指骨仅剩约2 mm 脂肪组织。依据患者示指末节缺损情况，行单侧V-Y 推进皮瓣修复术。手术采用指根麻醉，先行清创术，术区清洁后，于创面旁设计尖端向近心端的三角形皮下组织蒂皮瓣，皮瓣面积12 mm×8 mm，充分分离皮下组织蒂后，皮瓣向远端推进覆盖创面，切口Y 形缝合。术后皮瓣血运良好，颜色正常，术后14 d 拆线。该患者术后按时随访，皮瓣颜色正常，切口瘢痕不明显（图1）。

图1 典型病例Fig.1 Typical case

4 讨论

远节手指需要完成多种动作，承担了重要功能，其功能特点决定了手指远节掌侧解剖具有一定特殊性。远节手指皮下脂肪组织较中节和近节手指丰富，且在手指远节掌侧有许多纤维束连于皮肤与骨膜之间，将指腹的脂肪分成许多小叶，内有指动脉的末梢分支和神经末梢。相比较于躯干，手指承受更多的外部刺激，其皮肤结构和特点与身体其他部位有很大差异，手掌和手指掌侧有较厚的角质层，皮下脂肪内筋膜结构也非常致密[4]。

手指末节因外伤或病灶切除导致局部皮肤软组织缺损时，需要评估缺损情况并依据缺损情况选择合适的修复方式。因为手指末节分布有丰富的感觉神经，感觉功能非常灵敏，需要尽可能保留和恢复灵敏的触觉。如果手指末节甲床部分受损，可能导致指甲畸形。因此，如果合并甲床受损，尤其是甲床创面为斜面的情况时，应尽可能保留残余甲床，避免修剪。手指创面的修复方式包括植皮、邻位皮瓣、远位皮瓣、游离皮瓣等[5]。游离皮片修复可以覆盖创面，植皮区的感觉功能却远低于手指末节正常皮肤。远位皮瓣或游离皮瓣附加切口较长，风险较高[6]。当创面较大合并手指末节骨质外露时，如果对骨质进行缩短，将导致手指短缩。如果希望保留手指长度，则需要先行远端包埋手术，将手指末节包埋在腹壁或大鱼际，待两周后行二期手术覆盖创面[7]。因为手指结构和功能的特殊性，采取结构和功能相近的邻近组织Ⅰ期修复指端创面是优先考虑的方法。

三角形皮下蒂V-Y 推进皮瓣首先由Tranquilli-Leadi 于1935 年进行了报道。1947 年，Kutler 提出了双侧V-Y 推进皮瓣。此后，在临床应用时出现了众多的调整或改进，在体表的不同部位，根据具体解剖特点，因地制宜地开展了V-Y 推进皮瓣的应用[8]。在手指这样结构相对特殊的部位，采用以皮下组织为蒂的V-Y 推进皮瓣进行修复，更具有一定的优势。依据手指末节皮肤软组织缺损部位不同，V-Y皮瓣的具体设计方式也随之调整，可以采用单侧或是双侧推进皮瓣[9]。V-Y 皮瓣推移避免了手指末节的软组织缺损修复中手指末端被截短，尽可能保留了手指长度。分离皮瓣时，在不影响皮瓣移动度的前提下，应尽量保护皮瓣蒂部血管神经，保护皮瓣的感觉功能。传统V-Y 皮瓣属于皮下蒂皮瓣，无知名血管供应皮瓣，推移距离一般比较近。近年来对皮瓣的蒂部设计和血液供应方式进行的改良，可使皮瓣推进更远的距离[10]。

因手指末节感觉神经分布致密，具有重要的功能，其修复重建要求较高。常规创面修复方法仅实现了创面覆盖，很难修复功能，外观形态也不美观。选择组织结构相似或邻近皮肤软组织修复缺损是整形外科器官再造常用的修复方法，这一原则在手指末节皮肤软组织缺损修复中体现得更为明显[11]。因手指皮肤游离度相对小，一些常用的皮瓣修复方法在这个部位效果不理想。推进皮瓣，尤其是V-Y 推进皮瓣，是手指皮肤软组织缺损修复术中经常采用的方法，具有组织结构与创面接近，尽可能保留手指末端敏感的感觉功能和指纹等优点。采用V-Y 推进皮瓣修复手指末节创面，无需植皮，可直接关闭创面，避免二次手术。在手指末节皮肤软组织缺损修复过程中，需依据临床实际情况，如创面大小、部位、深度、患者年龄状况和周围皮肤组织情况等综合考虑[12-13]。