颅内占位性病变（非垂体瘤）患者的眼部临床特征分析

冯荣华 陆肇曾 钟平 肖以钦

摘 要 目的：分析颅内占位性病变（非垂体瘤）患者的眼部临床特征。方法：收集并分析2016年4—12月在复旦大学附属华山医院神经外科被诊断为颅内占位性病变（非垂体瘤）的一组患者资料。结果：共入组115例患者，颅内原发病以脑膜瘤最常见，其次是胶质瘤。有60例患者出现眼部异常，其中男性25例、女性35例，具体表现为：41例视野异常，28例视力下降，31例光学相干断层扫描检查结果异常，11例视盘水肿，8例视神经萎缩，3例眼球运动障碍。各位置的脑膜瘤均可引起患者视力下降、视野异常等，但数鞍区脑膜瘤引起的视功能障碍最常见。结论：本组颅内占位性病变患者以脑膜瘤最常见，其次是胶质瘤，他们的最常眼部主诉为视力下降，最常见的眼部异常为视野异常，以鞍区脑膜瘤引起的视功能障碍最常见。

关键词 颅内占位性病变 视野 脑膜瘤 视盘水肿 视神经萎缩

中图分类号：R771.3； R739.4 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2022）07-0003-04

引用本文 冯荣华， 陆肇曾， 钟平， 等. 颅内占位性病变（非垂体瘤）患者的眼部临床特征分析[J]. 上海医药， 2022， 43（7）： 3-6； 19.

Ophthalmologic manifestations of patients with intracranial space-occupying lesion （except pituitary tumor）

FENG Ronghua1， 2， LU Zhaozeng1， ZHONG Ping3， XIAO Yiqin1[1. Department of Ophthalmology， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China； 2. Department of Ophthalmology， the Third Hospital of Shanxi Medical University （Shanxi Bethune Hospital）， Taiyuan 030000， China； 3. Department of Neurosurgery， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China]

ABSTRACT Objective： To analyze the ophthalmologic manifestations of patients with intracranial space-occupying lesion （ISOL）. Methods： The data from patients with ISOL in the Department of Neurosurgery， Huashan Hospital， Fudan University from April to December 2016 were collected and analyzed. Results： One hundred and fifteen patients were enrolled in the study， in which 60 patients had eye changes， including 25 males and 35 females. Meningioma was the most common primary intracranial disease， followed by glioma. Ophthalmic manifestations： 41 patients had abnormal visual field， 28 patients had decreased visual acuity， 31 patients had abnormal results of optical coherence tomography， 11 patients had optic disc edema， 8 patients had optic nerve atrophy， and 3 patients had ocular movement disorders. Meningiomas in all parts could cause eye changes such as vision loss and visual field defect， but the most common visual dysfunction in sellar area. Conclusion： Meningioma is the most common ISOL in this study， followed by glioma. The most common complaint was decreased vision. The most common ophthalmologic abnormality is abnormal visual field. The most common cause of visual dysfunction is sellar meningioma.

KEy wORDS intracranial space-occupying lesion； visual field； meningioma； optic disc edema； optic nerve atrophy

人的顱腔主要由脑组织、脑脊液、脑血管及其管腔内的血液构成。所谓颅内占位性病变，是指颅腔内的一定空间被局灶性病变所占据，从而引起相应临床症状的一组疾病。由于病变的性质、位置和大小不同，颅内占位性病变的眼部临床表现并不一致，但可归纳为以下3类：①颅内占位性病变直接压迫导致的眼部症状。这些症状与病变位置密切相关，具有一定的病变定位意义。②颅内压增高（>200 mmH2O）的临床表现。其典型表现为三联征，即同时出现头痛、恶心/呕吐和视盘水肿。须指出的是，三者并不一定会同时出现，它们的严重程度也不相同。③同时具有颅内占位性病变引起的眼部症状和颅内压增高引起的眼部症状。此时，眼部临床表现同时具有视路传入性和传出性改变，有时难以明确引起眼部症状的原因。

根据既往文献，颅内占位性病变引起的常见眼部临床表现有视力下降、复视、视野缺损、眼底视盘水肿、视神经萎缩、眼球运动障碍和相对性传入性瞳孔障碍等[1]，以传入性改变为主，其中最常见的眼部临床表现为视力下降。在影响视力的颅内占位性病变中，颅内肿瘤引起的视力减退占约80%[2]。

在能引起眼部临床表现的颅内肿瘤中，数垂体瘤最多见，这一结论目前已获广泛认可。本研究着眼于除垂体瘤外的其他颅内占位性病变，主要从视神经纤维层、运动神经变化和视功能三方面对颅内占位性病变患者进行神经眼科临床特征的评估，探讨颅内占位性病变患者的眼部临床特征，以提高眼科医生对颅内原发病及其眼科并发症诊断和治疗的认识，减少误诊、漏诊。

1 资料与方法

收集2016年4—12月在复旦大学附属华山医院神经外科某病区住院的颅内占位性病变（不包括垂体瘤）患者115例。

所有入组患者均接受过神经外科常规体检及相关影像学检查，其中颅内肿瘤均经术后病理学检查证实。对入组患者进行眼科和眼科辅助检查，具体项目包括视力（标准对数视力表）检查、眼球运动检查、眼压测量、裂隙灯检查、直接检眼镜眼底检查、Octopus 101型自动视野计视野测量（TOP模式）、Zeiss Cirrus HD-OCT 4000型光学相干断层扫描（optical coherence tomography， OCT）仪视网膜神经纤维层（retinal nerve fiber layer， RNFL）厚度测量等。所有入组患者在接受正式视野测量前均先在眼科医生的指导下接受2次视野测量以熟悉视野测量方法。此外，OCT测量结果在信号强度>7时才被视为有效测量。

采用SPSS 24.0软件进行数据处理与统计分析。正态分布的计量资料采用均值±标准差表示，计数资料采用百分比表示。

2 结果

2.1 颅内占位性病变患者的疾病谱

本研究共入组115例患者（228只眼），他们的年龄24 ～ 66岁，平均（44.97±14.33）岁。入组患者的颅内占位性病变疾病谱见表1。

2.2 颅内占位性病变患者的眼部临床表现

入组患者中共有60例患者（119只眼，均占52.2%）出现眼部临床表现，其中男性25例（42.7%）、女性35例（57.3%），他们的年龄33 ～ 66岁，平均（48.32±12.35）岁。引起眼部临床表现的颅内占位性病变疾病谱及其占该疾病患者总数的百分比见表2，颅内占位性病变引起的不同眼部临床表现见表3，颅内占位性病变所致中心视野异常类型及其占视野异常总眼数的百分比见表4。

2.3 不同位置脑膜瘤患者的眼部临床表现

入组患者以脑膜瘤患者最多（62例）。分析出现眼部临床表现的33例脑膜瘤患者情况，发现各位置的脑膜瘤均可引起视力下降、视野异常等眼部临床表现，但数鞍区脑膜瘤引起视功能障碍最常见（视力下降12例、视野异常8例），额叶和颞叶脑膜瘤所致视力下降患者较少（仅各1例），但可引起眼球运动障碍。不同位置脑膜瘤所致眼部临床表现见表5。

3 讨论

颅内占位性病变是常见的神经系统疾病，其与眼部的关系密切，且已有不少关于颅内占位性病变的眼部临床表现的研究报告[3-5]。黄汉平等[6]的研究显示，约有37.0%的神经外科住院患者出现神经眼科临床表现，病因多为颅内占位性病变如颅内肿瘤、脑出血等。戴艳丽等[2]的研究也发现，在1 213例神经外科住院患者中，有213例（17.6%）患者出现神经眼科临床表现。本研究共纳入115例颅内占位性病变患者，经筛查共见60例患者（119只眼，均占52.2%）出现眼部临床表现。尽管未纳入垂體瘤患者，但本研究的眼部受累患者比例仍高于相似研究报告，考虑原因如下：①由于进行了视野和OCT RNFL厚度的测量，眼部受累的诊断灵敏度提高；②入组患者中有不少全国各地转诊而来的患者，且大多数非首诊患者病程较长、病情较重，眼部受累的患者比例也较高。

本研究显示，颅内占位性病变的最常见眼部临床表现为视野异常（41例），然后依次为RNFL厚度改变（变厚或变薄，31例）、视力下降（28例）、视盘水肿（11例）、视神经萎缩（8例）和眼球运动障碍（3例），其中视力下降是患者的最常见眼科主诉。视野异常的常见类型为偏盲型视野改变，原因在于鞍区占位性病变如鞍区脑膜瘤、颅咽管瘤等与视交叉和视束的解剖位置相近。鞍区占位性病变多引起偏盲型视野改变，其余颅内占位性病变则多引起不规则性视野改变。在本研究中，部分眼部受累患者并无主观的临床症状，但经完善的眼科和眼科辅助检查后发现，41例患者视野异常、31例患者RNFL厚度改变，提示这部分患者的眼部临床表现滞后于客观的眼部异常，或者患者本身没有注意或意识到眼部异常。本研究通过直接或间接眼底镜检查见有11例患者视盘水肿、8例患者视神经萎缩，OCT仪测量则发现有18例患者RNFL厚度变厚、13例患者RNFL厚度变薄，提示通过OCT仪测量RNFL厚度辅助诊断视盘水肿和视神经萎缩的灵敏度高于传统眼底镜检查。所以，对颅内占位性病变患者进行眼科检查，特别是OCT仪测量很有必要，同时还可促进眼科与神经外科的学科交流，提高双方对此类患者眼部临床表现的认识，使之得到及时处置。

颅内占位性病变引起眼部异常的原因在于其直接或间接损伤了视路。在本研究60例眼部受累患者中，有49例（81.7%）患者的颅内占位性病变位于视交叉和视交叉前，11例（18.3%）患者的颅内占位性病变位于视交叉后。笔者认为，前一类病变主要由直接压迫视路而引起眼部异常，后一类病变则主要先导致颅内压增高或脑水肿，继而再影响眼部。

本研究发现，脑膜瘤引起的眼部异常患者最多（33例），然后是颅咽管瘤（13例）和胶质瘤（7例），其余颅内占位性病变较少累及眼部。特别值得注意的是，颅咽管瘤累及眼部的比例最高（100%），这与颅咽管瘤的解剖位置密切相关：颅咽管瘤是常见的鞍区肿瘤，多发生于鞍上和鞍旁，以鞍上多见，当其向上方生长时即会压迫或挤压视交叉，进而导致视交叉移位，出现眼部临床表现。

本研究入组患者以脑膜瘤患者最多，占53.9%。而既往研究显示，颅内占位性病变以胶质瘤最常见，约占40%，脑膜瘤的占比约为15%[7]。本研究中脑膜瘤患者占比过高的原因在于：①胶质瘤为常见颅内肿瘤，其患者通常病情严重、全身状况差、预后不良，而本研究要求入组患者均能与眼科医生合作以完成各项主、客观眼科检查，由此排除了许多较晚期的颅内肿瘤如胶质瘤、血管母细胞瘤等患者，导致胶质瘤患者占比降低，脑膜瘤患者占比相对增高；②垂体瘤亦为常见颅内肿瘤，其多为良性，发病率与脑膜瘤相当，在颅内肿瘤中的占比同约为15%[7]，但由于笔者医院神经眼科另有专题研究，故本研究未纳入垂体瘤患者，这也使得本研究入组患者中的脑膜瘤患者占比增高；③作为跨学科研究，本研究收集的患者受笔者医院神经外科病区特点的影响，此神经外科病区以收治脑膜瘤患者为主，致使入组患者中脑膜瘤患者占比明显增高。常见的累及眼部的脑膜瘤多沿着鞍结节、蝶骨平台或蝶骨内侧生长[8]，鞍结节脑膜瘤和蝶骨平台脑膜瘤均会侵犯单侧或双侧视神经或视交叉。本研究中累及眼部的33例脑膜瘤患者以鞍区脑膜瘤最常见，此位置脑膜瘤最易引起眼部异常，眼科临床表现以视力下降最常见，最常见的体征为视盘水肿，眼科辅助检查中最常见的表现为视野缺损，原因在于其解剖位置与视神经和视交叉相近，易压迫视路而导致视功能障碍。同样地，本研究也发现，位于鞍区的颅咽管瘤累及眼部的比例最高（100%）。鞍区外的脑膜瘤主要通过引起颅内压增高而导致视盘水肿，由此影响视功能。蝶骨内侧的脑膜瘤可累及海绵窦，其除可累及视神经外，还可侵犯第三对至第六对颅神经，进而导致眼球运动障碍。

颅内占位性病变导致的视功能障碍被误诊为单纯眼部疾病的病例并不少见，常易被误诊为眼科的视神经炎、痛性眼肌麻痹综合征和前部缺血性视神经病变等[9-11]。本研究入组患者中有2例患者曾因视力下降而就诊于眼科，但眼科未进行详细的眼科和脑部检查，后经颅脑影像学检查才分别被诊断为颅内左侧蝶骨嵴脑膜瘤和颅咽管瘤，并被手术和病理学检查所证实。这2例患者的一个共同特点是颅内肿瘤的体积较小，易漏诊。因此，眼科医生对原因不明的视力下降要充分考虑是否为颅内占位性病变所致，必要时请经验丰富的神经外科和影像科医生会诊以明确是否存在颅内占位性病变，尽力避免误诊、漏诊。

颅内占位性病变患者的眼部异常与病变的位置、大小及其与视路的关系等密切相关。颅内占位性病变的眼部临床表现具有一定的病变定位意义，而通过分析颅内占位性病变对视觉传入和传出系统的影响也可帮助眼科医生进一步认识神经眼科的体征和症状。本研究仅初步分析了颅内占位性病变的眼部临床特征。今后的研究应充分运用新影像学技术以直观展示颅内病变与视路的关系，进一步细化并深入研究颅内病变与视路的解剖学关系等，从而能对颅内占位性病变患者的视功能作出更全面、更精准的评估。

4 结论

①本研究入组患者的颅内占位性病变以脑膜瘤最常见，其次为胶质瘤。鞍区脑膜瘤最常引起视功能障碍，颅咽管瘤导致眼部异常的比例最高。②颅内占位性病变患者的最常见眼科主诉为视力下降，最常见的眼科检查异常为视野异常，其次为OCT仪测量结果异常和视力下降。

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