程控硬膜外间歇脉冲注入在硬脊膜穿破硬膜外分娩镇痛90%有效间隔时间的测定

林峰 徐丹兵 曹建斌 项海飞 王明仓

硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术（dural puncture epidural，DPE）是新型椎管内阻滞技术，在分娩镇痛中具有起效较快、镇痛良好和不良反应较少等优点[1-4]，但最佳给药模式尚未明确。程控硬膜外间歇脉冲注入（programmed intermittent epidural bolus，PIEB）给药模式不同于传统的连续硬膜外输注（continuous epidural infusion，CEI），在分娩镇痛中应用效果明显优于后者[5]。最新的研究发现，PIEB技术在DPE分娩镇痛中不增加母婴不良反应，镇痛效果佳，且达到了最大的麻醉药物节俭效应[6-7]，但尚未对最佳脉冲容量和脉冲间隔时间等给药方案进行研究。本研究拟对DPE分娩镇痛的产妇实施PIEB给药模式（单次脉冲剂量8 ml），采用有偏硬币设计序贯法（biased coin design up-and-down sequential method，BCD-UDM）设置给药间隔时间,探讨PIEB技术在DPE分娩镇痛中的90%有效间隔时间（EI90），现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2021年1至7月浙江省台州医院自愿行分娩镇痛的初产妇50例。纳入标准：（1）单胎、头位初产妇；（2）年龄 22～35 岁；（3）妊娠 38～40 周，宫口扩张 1～3 cm；（4）美国麻醉医师协会分级（ASA）Ⅰ级或Ⅱ级。排除标准：（1）产妇拒绝；（2）存在椎管内麻醉禁忌证（如颅内高压症状、凝血功能异常、穿刺部位或全身感染等）；（3）有效宫缩时疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）≤5 分；（4）经产科医生评估不能进行阴道分娩者；（5）BMI≥30 kg/m2；（6）有精神病或者有严重的焦虑或抑郁；（7）与本研究医护人员沟通困难者。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有产妇均签署知情同意书。

1.2 方法 产妇入分娩室后开通上肢外周静脉通路,常规监测产妇血压、心率、脉搏血氧饱和度、宫缩及胎心率。采用16G Tuohy针，产妇左侧卧位下行L3/4或L2/3硬膜外穿刺，经0.9%氯化钠注射液1～2 ml硬膜外阻力消失法确认穿刺成功后，使用25 G Whitacre针经Tuohy针穿破硬脊膜，见脑脊液外流后拔除Whitacre针，置入19 G带钢丝硬膜外导管4～5 cm后固定导管。经硬膜外导管给予试验剂量（1.5%利多卡因3 ml），观察3 min，确认无误入血管及蛛网膜下腔后连接微电脑间断脉冲电子泵（ZZB-I型脉冲泵，江苏爱朋医疗科技股份有限公司），泵内药物：0.1%罗哌卡因（英国AstraZeneca公司，批号：LBVD）+0.5 μg/ml舒芬太尼（荷兰Eurocept BV公司，批号：181181），给予负荷剂量12 ml，设置单次脉冲剂量8 ml，采用BCD-UDM设置给药间隔时间：预设60、50、40和30 min 4个给药间隔时间，第1例产妇的间隔时间设定为60 min，若镇痛效果不佳，则下一例产妇的间隔时间减少10 min；若镇痛效果满意，则下一例产妇的间隔时间通过Excel生成的随机响应列表进行有偏硬币随机，有1/9概率增加10 min，其余保持不变[10]。患者自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）5 ml/次，锁定时间 20 min。

硬膜外给予负荷剂量后20 min内不额外追加药物，20 min时产妇VAS＞3分时,剔除出本研究，嘱产妇PCA追加药物；若产妇在1 h内行3次PCA后仍感觉疼痛明显，经麻醉医师确认后，额外追加0.1%罗哌卡因8 ml，直至VAS评分≤3分。

1.3 观察指标 记录第一产程产妇的镇痛效果，镇痛效果满意定义为：有效宫缩时VAS评分≤3分且无需额外追加镇痛药物（包括PCA）。记录产妇最高感觉阻滞平面、运动阻滞平面、低血压和胎儿心动过缓发生情况等，感觉阻滞平面评估采用钝性针刺法，运动阻滞平面采用改良Bromage评分法（0级：无运动神经阻滞，1级：不能抬腿，2级：不能弯曲膝部，3级：不能弯曲踝关节）；低血压是指平均动脉压下降超过基线的20%，或收缩压＜90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）；胎儿心动过缓是指胎心率＜110次/min。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0和R（4.1.0）统计软件。通过截断Dixon-Mood法和保序回归分析计算出EI90 及 95%CI[11-12]，计量资料以±s表示，计数资料的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 产妇一般资料 50例产妇中，3例在予负荷剂量20 min后VAS评分＞3分，2例改行剖宫产术，最终纳入 45 例，产妇平均年龄（25.7±3.3）岁，平均 BMI（26.6±2.1）kg/m2，平均胎龄（39.3±0.8）周，平均镇痛前宫口扩张（2.4±0.8）cm。产妇自然分娩41例（91.1%），助产 4例（8.9%），镇痛前平均 VAS评分（8.1±0.9）分。

2.2 产妇镇痛情况 产妇序号及对应的PIEB给药间隔时间、镇痛满意情况见图1。采用截断Dixon-Mood法，EI90 为 54.0 min（95%CI：39.5～58.5）；采用保序回归分析，EI90 为 51.5 min（95%CI：46.7～62.5）。故使用0.1%罗哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼，设置负荷剂量12 ml时，PIEB在硬脊膜穿破硬膜外分娩镇痛的EI90为52.8 min。各个间隔时间产妇镇痛满意率及经过合并相邻者算法（pooled adjacent violators algorithm，PAVA）调整后的产妇镇痛满意率见表1，结果发现PIEB间隔时间越短，产妇镇痛满意率相对较高；镇痛不满意产妇开始PCA时间见表2。

表1 各间隔时间对应镇痛满意率和PAVA调整后镇痛满意率

表2 镇痛不满意产妇开始PCA时间（min）

图1 产妇序号及对应的程控硬膜外间歇脉中注入给药间隔时间、镇痛满意情况

2.3 不同间隔时间产妇最高感觉阻滞平面、运动阻滞平面、低血压及胎儿心动过缓的比较 不同间隔时间产妇中，最高感觉阻滞平面高于T6、改良Bromage评分＞0级的例数差异均无统计学意义（均P＞0.05），所有产妇均未发生低血压，所有胎儿均未发生心动过缓，见表3。

表3 不同间隔时间产妇最高感觉阻滞平面、运动阻滞平面、低血压和胎儿心动过缓的比较（例）

3 讨论

虽然DPE技术的具体机制尚不明确，药物经硬脊膜破口渗透到蛛网膜下腔被认为可能是主要原因之一[13]，但是近年来DPE在分娩镇痛领域仍备受关注，最佳给药模式、给药方案是目前研究的热点。PIEB给药模式由Wong等[14]在2006年首先报道，并在硬膜外分娩镇痛中迅速推广，PIEB按照程控给药间隔予推注式给药，给药压力较大，扩散更广泛，与CEI分娩镇痛相比，不仅镇痛效果满意，减少爆发痛，而且能降低硬膜外给药量、降低产妇下肢运动阻滞发生率等[15-17]。目前有PIEB应用于DPE分娩镇痛的报道[6-7]，但给药方案（如最佳脉冲间隔时间和脉冲容量等）需进一步探索。

PIEB的镇痛效果可能与给药方案设置相关[18-19]，当PIEB脉冲间隔时间较短时，则类似于CEI；当脉冲间隔时间较长时，则增加了产妇爆发痛的发生率，故本研究预设60、50、40和30 min 4个给药间隔时间组，第1例产妇的间隔时间设定为60 min。

考虑到脉冲给药期间硬膜外腔压力较高，仍有过多药物渗透到脑脊液中，以及种族差异及安全性，在参考国内外数据后[20-21]，本研究采用0.1%罗哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼，设置单次脉冲剂量8 ml，结果发现间隔时间为30 min和40 min中分别有44.44%和29.41%的产妇出现T6以上的感觉阻滞，虽然与较长的PIEB间隔时间（50、60 min）相比差异无统计学意义（P＞0.05），但较短的 PIEB 间隔时间（30、40 min）可能会导致更高的感觉阻滞平面，两个间隔时间中各有1例产妇出现改良Bromage评分＞0级，肌力均在硬膜外导管拔除后6 h内恢复正常，未发现以硬脊膜穿破为特征的头痛及其他神经系统并发症，两组产妇均无低血压、胎儿心动过缓及其他不良反应发生。

本研究的局限性：首先，本研究只研究了单胎、初产妇在第一产程中的分娩镇痛情况，研究结果不适用于后续的产程、多胎产妇及经产妇等。其次，不同的硬膜外镇痛给药模式和给药方案可能会影响分娩镇痛的结果[20-21]。因此，本研究结果仅适用于0.1%罗哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼PIEB给药模式的DPE分娩镇痛。未来仍需更大规模的研究去探讨PIEB在DPE分娩镇痛中的参数设置，并解决不同产程产妇的镇痛需求。

综上所述，在DPE分娩镇痛中，采用0.1%罗哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼，设置负荷剂量12 ml，单次脉冲剂量8 ml的PIEB最佳间隔时间为52.8 min。初产妇第一产程时在推荐的PIEB间隔时间内，可有效避免爆发痛，减少产妇PCA或麻醉医师额外追加药物的要求。