ICU患者应对方式和心理资本对自我感受负担影响的路径分析

王婷 黄培 朱明丽 林浙兵 王辉 高金

自我感受负担是指由于个体的疾病和照顾需求影响到他人而产生的移情担忧，导致内疚、抑郁、负担感和自我感觉的降低，是患者一种重要的心理体验[1]。对ICU患者而言，入住ICU是一个重要的创伤经历，患者常处于高应激状态，所承受的心理压力巨大，加上家属探视的限制、生活不能自理，主要依靠医护人员，会产生沉重的身心负担。在面对疾病和治疗时，不良情绪、高额的医疗费用、看到他人抢救失败所产生的挫折感都极易让患者出现自我感受负担[2-3]。作为在患者自我感知层面上的重要应激来源，自我感受负担可影响患者的治疗决策和治疗效果；如果不减轻其心理负担，会影响患者对治疗的依从性和对疾病康复的信心，导致生活质量降低[4]。有文献表明，应对方式会影响患者的自我感受负担[5-6]。此外，自我感受负担还受心理资本的影响。心理资本是积极心理学的新概念，近年来越来越被临床所重视。良好的心理资本可帮助患者积极乐观地应对各种应激事件，减轻患者的自我感受负担[7]。有研究表明，心理资本是自我感受负担的独立影响因素[8]。目前，国内关于ICU患者心理资本与应对方式、自我感受负担的关系及作用路径的研究较少。基于此，本研究通过了解ICU患者自我感受负担现状，旨在分析应对方式、心理资本与自我感受负担的路径关系，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2020年4至7月浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院70例、温州医科大学附属第二医院50例、浙江大学医学院附属第一医院20例、杭州市余杭区第一人民医院10例的ICU患者共150例。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）入住ICU清醒后24～48 h，能配合调查；（3）能看懂或听懂量表内容；（4）自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：（1）认知功能障碍者 [简易智力测试量表（abbreviated mental test scale，AMT）＜8 分]；（2） 既往有精神疾病或精神障碍的患者。本研究经浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 采用横断面调查法。（1）一般资料调查表：由研究者自行设计，根据研究目的，通过查阅相关文献、导师指导、ICU专家讨论，最终修改后制定。主要内容包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、居住地、医疗费用支付方式、家庭月收入、住院次数、病程、基础疾病、主要照顾者、对疾病了解程度、是否曾经入住过ICU、急性生理与慢性健康状况Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）。（2）积极心理资本问卷（positive phychological questionnaire，PPQ）：张阔等[9]编制的 PPQ在多病种患者中均做过相应研究，且有较好的信效度，共包含26个条目，4个维度（自我效能、韧性、乐观、希望）。其中反向问题5个，采用反向计分法；正向问题21个，采用正向计分法；分数越高，说明被试者的积极心理资本越好。得分≤106分表示心理资本水平较低，106～129分表示心理资本水平中等，＞129分心理资本水平较高。该问卷的Cronbach α为0.891，各维度自我效能、韧性、希望、乐观的 Cronbach α 分别为 0.860、0.717、0.716、0.815。（3）医学应对问卷（medical coping modes questionnaire，MCMQ）：本问卷由 Feifel等[10]编制。量表共20个条目，包含面对、回避、屈服3种应对方式；按1～4级计分，其中8个条目反向计分。3个分量表满分值分别为32、28、20分，某维度得分越高，表明个体越倾向采用该应对方式。应对方式3个维度的内部一致性分别为0.69、0.60和0.76，重测信度分别为0.64、0.85和0.67。（4）自我感受负担量表（self-perceived burden scale，SPBS）：SPBS是迄今为止公认的自我感受负担研究的有效工具，本研究采用武燕燕等[11]汉化和验证的自我感受量表。量表共3个维度，包括身体因素、情感因素、经济因素，共10个条目，Likert 5级评分制，总分50分；总分＜20分为无明显负担，20～29分为轻度负担，30～40分为中度负担，＞40分为重度负担。该量表的内容效度为1.00，内在一致性系数为0.91。

1.2.2 资料收集方法 在入住ICU清醒后24～48 h进行调查。其中无法进行语言沟通的患者，则采用点头、摇头或手势的方式进行回答。由调查者讲解问卷内容，患者理解并做出选择后，由调查者代为填写。调查完成需要15～20 min，如果患者在调查过程中出现病情变化或不能继续作答，则问卷调查停止放弃该问卷。调查者现场核对并回收问卷，回收后筛选有效问卷，剔除不符合要求的问卷。本研究共调查问卷150份，回收有效问卷150份，回收率100%。

1.2.3 各变量的中介作用评估 中介效应是否显著，应满足以下条件：（1）自变量显著影响中介变量；（2）中介变量显著影响因变量；（3）自变量显著影响因变量；（4）调节中介变量后，如果自变量对因变量的影响显著减弱且差异有统计学意义，则该变量起部分中介作用；如果自变量对因变量不存在显著的影响，则该变量起完全中介作用。

1.3 统计学处理 采用SPSS 25.0统计软件。计量资料以±s表示；采用Pearson相关分析ICU患者心理资本、应对方式、自我感受负担的相关性；采用多元逐步回归分析检验各变量的中介作用；采用AMOS 24.0统计软件构建结构方程模型。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 150例患者的一般资料 见表1。

表1 150例患者的一般资料

2.2 ICU患者心理资本得分情况 ICU患者心理资本总条目均分（4.33±0.66）分，说明ICU患者的积极心理状态处于中等水平。心理资本4个维度条目均分从高到低依次为乐观、韧性、希望、自我效能。见表2。

表2 ICU患者心理资本得分（分）

2.3 ICU患者应对方式得分情况 ICU患者应对方式总条目均分（2.41±0.18）分，应对方式3个维度条目均分由高到低依次为：屈服、回避、面对，说明ICU患者在应对疾病方式中往往选择屈服和回避，较少选择面对。见表3。

表3 ICU患者应对方式得分（分）

2.4 ICU患者自我感受负担得分情况 ICU患者自我感受负担维度得分为（33.62±9.18）分，说明ICU患者自我感受负担程度为中等。

2.5 ICU患者心理资本、应对方式及自我感受负担的相关性分析 将ICU患者自我感受负担、应对方式、心理资本总分进行Pearson相关分析，结果显示心理资本总分与自我感受负担呈负相关（r=-0.455，P＜0.01）；应对方式中面对与心理资本总分均呈正相关（r=0.643，P＜0.01），与自我感受负担呈负相关（r=-0.396，P＜0.01）。见表 4。

表4 ICU患者心理资本、应对方式及自我感受负担的相关性分析

2.6 ICU患者应对方式、心理资本、自我感受负担的路径分析 控制一般人口学因素的影响后，以应对方式（X）为自变量，自我感受负担（Y）为因变量，积极心理资本（M）为中介变量，依次进行多元逐步回归分析。第一步，将应对方式总得分设为自变量，自我感受负担总得分设为因变量进行回归分析；第二步，将应对方式总得分设为自变量，心理资本总得分设为因变量进行回归分析；第三步，将应对方式和心理资本总得分设为自变量，自我感受负担总得分设为因变量进行回归分析。结果显示，心理资本对自我感受负担的预测增量显著，变异解释度从43.5%增加到46.5%（P＜0.05），且应对方式的标准化回归系数从0.660下降到0.427，说明心理资本作为部分中介变量，应对方式可以通过心理资本的中介作用对自我感受负担产生影响。见表5。

表5 心理资本在ICU患者应对方式与自我感受负担间的中介效应分析

2.7 构建结构方程模型 基于以上的分析结果，本研究以心理资本的4个因子（自我效能、韧性、希望、乐观）、自我感受负担、应对方式的2个因子（屈服、回避）为观察变量，以心理资本、应对方式、自我感受负担为潜变量，构建结构方程模型（SEM）。采用极大似然参数估计法，运用AMOS 24.0软件进行统计分析。根据模型修正指数（MI）进行模型修正，经过多次修正，获得各变量间标准化的路径关系模型（图1），修正后的模型拟合指标见表6。要求的各项模型拟合指标卡方除以自由度（CMIN/DF）＜5，拟合优度指数（GFI）、调整后的拟合优度指数（AGFI）、规范拟合指数（NFI）、比较拟合指数（CFI）、Tucker-Lewis指数（TLI）越接近 1越好，结构方程模型所得的各项拟合优度指标均符合要求，模型具有较好的拟合度。

表6 ICU患者应对方式、自我感受负担与心理资本结构方程模型拟合指数

图1 ICU患者应对方式、自我感受负担与心理资本的关系模型

2.8 中介效应检验 进一步运用Boostrap法对心理资本在应对方式与自我感受负担间的中介效应进行检验，将Boostrap样本数设置为2 000，如果间接效应估计值95%CI不包含0，则说明中介效应显著。本研究结果显示，心理资本、应对方式、自我感受负担3者间关系模型的总效应与间接效应的95%CI均不包含0，且Z值＞1.96，直接效应比总效应小，说明心理资本在应对方式与自我感受负担中起部分中介作用，中介效应占总效应的82.3%，输出各效应的标准化结果见表7。

表7 ICU患者心理资本在应对方式与自我感受负担间的中介效应

3 讨论

ICU患者心理资本总体处于中等水平。乐观得分最高，原因可能是随着医疗媒体的宣传教育，使得ICU患者相信现代先进的医疗技术手段和医生的治疗水平，加上医护的宣教，患者对疾病的预后充满信心。自我效能得分最低，表明ICU患者在面对自己入住ICU感受到了自身无法解决的压力，自身积极心理资源相对缺乏或自身资源未能有效的开发和利用。积极的心理状态有利于帮助ICU患者在逆境中克服困难，对个体的生命质量具有积极的改善作用[12]，因此护理管理者应改进护理干预方法，充分重视积极心理资本对ICU患者的影响作用，想方设法提升患者的心理资本水平，以改善对疾病的预后。

ICU患者在应对方式中面对维度得分低于国内常模[13]，在屈服和回避维度的得分明显高于国内常模，与杨冬菊等[14]对83例维持性血液透析的中青年患者研究结果一致。应对方式是指个体在面对压力负担时的认知方式及行为改变，对其身心反应具有重要的调节作用。患者如采取回避、屈服的消极应对方式会增加应激反应的负性作用，对患者的预后及心理康复产生不利影响；而采取面对这种积极应对方式的患者，能够正视自己的疾病，坦然接受并积极配合治疗，从而提高总体生活质量[15]。不同应对方式的影响作用截然不同，不良应对方式不仅会严重影响患者的心理健康以外，还会对其治疗依从性及临床预后等方面造成干扰[16]。而本研究结果表明ICU患者在应对疾病方式中往往选择屈服和回避，较少选择面对。这就提示医护人员在日常的医疗护理中，要注意识别ICU患者面对疾病时所采取的应对方式，并注意引导患者选择积极的应对方式，减少选择屈服和回避的应对方式，避免患者被疾病所困扰所导致病情的加重。

ICU患者自我感受负担程度为中等程度，高于武燕燕等[11]研究的老年癌症患者。主要原因来源于3方面：第一，ICU患者病情危重预后差、环境的因素、身体上的疼痛、各种管道的束缚及约束，都会导致严重的身体负担；第二，ICU医疗费用巨大，大部分家庭都难以承受，故而产生严重的经济负担；第三，由于探视的限制，绝大多数ICU患者需要医护人员的照顾，使患者产生内疚、自责和自我感知水平降低等负面心理，从而增加了情感上的负担。

本研究结果显示，ICU患者应对方式中面对与自我感受负担呈负相关；回避、屈服与自我感受负担呈正相关。即采取面对这种应对方式的患者，其自我感受负担感往往较轻；采取回避或屈服的应对方式的患者，其自我感受负担感往往较重。建议医院管理者重视ICU患者的行为反应，通过对医务人员的培训，提高护士对识别应对方式重要性的认识，采取一定的措施鼓励患者积极面对疾病，从而降低其自我感受负担。应对方式中面对与心理资本总分呈正相关；回避、屈服与心理资本总分呈负相关。说明采取面对这种应对方式的患者，其心理资本水平往往较高；采取回避或屈服的应对方式的患者，其心理资本水平往往较低。心理资本总分与自我感受负担呈负相关，这与李冬芬等[17]关于对危重症多发性神经病患者的研究结果一致，即心理资本水平高的患者自我感受负担感轻，反之，心理资本水平低的患者自我感受负担感重。ICU患者由于病情危重，环境陌生、创伤疼痛等因素容易使患者产生焦虑烦躁、孤独抑郁、悲观绝望等负性心理。医护人员应注意调动患者的积极心理资源，引导患者以乐观的心态面对疾病，提高患者的心理健康水平，从而减轻患者的自我感受负担。

本研究结果表明，心理资本作为中介变量在ICU患者应对方式与自我感受负担之间具有重要作用，ICU患者应对方式可以直接对自我感受负担产生影响，也可以通过心理资本的中介作用对自我感受负担产生间接影响。在ICU患者应对方式和自我感受负担中心理资本对其存在部分中介作用，中介效应与总效应的比为82.3%，其中介作用通过自我效能、韧性、希望、乐观4个维度实现。心理资本是一种综合的积极心理资源，通过正确的心理干预，可以极大地发展个人的潜力，从而在日常生活中保持乐观积极的态度，积极应对问题[12]。有研究证明，心理资本在促进职业发展、心理健康和生活满意度方面具有积极作用，可以通过高度集中的短期培训干预措施来发展，是个体内在的积极心理状态，可以指导个人从事件的积极方面考虑应对策略[18]。

综上所述，护理管理者不仅可以通过改变患者应对方式直接减少患者自我感受负担，还可以从积极心理学视角，通过给护士提供专业心理知识技能培训和讲座，提高护士对塑造患者积极心理的认知，从而更好的指导患者如何面对ICU的各种不适应，提高对疾病的耐受性，增强战胜疾病的信心，从而更好的减轻患者的自我感受负担，提高患者的身心健康水平。