循经艾灸治疗糖尿病神经源性膀胱的效果评价

刘 娟，郑莹莹，梁 欢，叶 青，邱 琳，蒋 敏，杨 慧，刘 桠

成都中医药大学附属医院，四川610072

糖尿病神经源性膀胱(diabetic neurogenic bladder，DNB)指糖尿病病人由于自主神经障碍所引起的一系列排尿反射异常、膀胱功能障碍[1]。DNB是糖尿病常见的慢性并发症之一。研究发现，糖尿病外周神经病变病人中，高达83%的病人存在膀胱、尿道功能障碍[2]。即便是稳定、有效地控制血糖，其功能障碍的发病率仍高达25%[3]。DNB初期临床症状不明显，但随着时间的推移，会出现排尿费力、尿频、尿急、夜尿次数增多等临床症状，同时伴有膀胱容量增大、残余尿量增加[1]，严重者会出现尿失禁、尿潴留、复发性泌尿感染，晚期可进展为肾衰竭[4]。目前，西医尚无确切有效的DNB治疗方法与药物，主要是在控制血糖并配合基础排尿训练的基础上加用营养神经、改善血液循环、促乙酰胆碱释放等药物控制病情[5-7]，起效慢且治疗效果不甚理想。外治法常使用导尿、膀胱治疗仪及膀胱灌洗等，对尿潴留、尿失禁的病人常行膀胱造瘘术治疗，可一定程度上改善病人症状，但又加重了病人的经济负担。本研究在中医经络理论指导下采用中医外治法，选择任脉及足太阳膀胱经运用艾灸循经理论治疗DNB，疗效确切。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年6月—2019年11月我院内分泌科收治的80例DNB病人为研究对象，采用随机数字法分为试验组和对照组，每组40例。纳入标准：①目前尚无统一的DNB诊断标准，本研究对DNB的诊断参考《神经源性膀胱》[8]及《糖尿病神经病变诊断与治疗》[9]；②符合2017年中国2型糖尿病防治指南中糖尿病诊断标准[10]；③彩超提示膀胱残余尿量≥50 mL；④症状：尿频，排尿急迫，费力，尿流间断、无力，夜间排尿次数增多，尿后淋漓不尽，乃至发展到尿失禁，小腹坠胀[11]；⑤年龄≥18岁。排除标准：①已行导尿治疗或入组前使用过影响膀胱功能药物的病人；②有重大心、肺、肝、肾、血液方面疾病或其他影响生存的严重疾病者；③妊娠期、哺乳期妇女；④语言沟通障碍病人。本研究经过医院伦理委员会审批。参与本研究的病人均自愿加入试验，并签订知情同意书。

1.2 研究方法

两组均根据病人病情给予个体化的基础治疗及基础排尿训练，包括糖尿病知识、饮食、药物、运动指导。血压、血脂异常者，给予相关治疗进行控制。血糖控制目标：空腹血糖(FBG)在5.0～7.0 mmol/L，餐后2 h血糖(2 h PG)8.0～10.0 mmol/L[10]，血糖控制不达标者，适当调整治疗方案(包括调整相应口服降糖药、胰岛素的种类或剂量)，使其达标。基础排尿训练包括腹式呼吸、膀胱功能训练、凯格尔盆底肌肉训练法(自主收缩耻骨尾骨肌及用力排尿动作)。遵医嘱给予甲钴胺片(弥可保，成都中医药大学附属医院西药房提供，规格：每片0.5 mg，批号：国药准字H20030812)，每天3次，每次0.5 mg，餐后半小时口服。试验组在基础治疗及基础排尿训练上联合循经艾灸，采用温和灸，根据个人需求调节合适的温度，以施灸穴位发红为止，周一至周五每日1次，艾灸时间为每次30 min，任脉循经方向为神阙穴—气海穴—关元穴—中极穴；膀胱经循经方向为肾俞—大肠俞—膀胱俞—次髎，疗程为4周。

1.3 评价指标

观察两组病人干预前与干预4周后主要症状情况，根据DNB中医诊疗标准纳入观察症状，包括尿频尿急、尿失禁、排尿困难、淋漓不尽[11]。评价标准，显效：病人自觉尿频尿急、尿失禁、排尿困难、淋漓不尽症状消失;有效：病人自觉尿频尿急、尿失禁、排尿困难、淋漓不尽症状改善;无效：病人自觉尿频尿急、尿失禁、排尿困难、淋漓不尽症状无改善或改善不明显。总有效例数=显效例数+有效例数。通过彩超检查两组干预前与干预4周后膀胱残余尿量情况。

1.4 资料收集与质量控制

研究者分别于干预前及干预4周后收集两组一般资料以及评价指标，严格进行质量控制。脱落标准：①出现过敏反应或严重不良事件；②依从性差，不能完成试验者。剔除标准：①无任何治疗后访视记录者；②随机化后未进行干预者。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料比较

对照组中男21例，女19例；年龄40～72(67.21±2.56)岁；糖尿病病程(55.45±15.43)个月；DNB病程(19.80±9.33)个月；糖化血红蛋白(7.41±1.05)%。试验组男23例，女17例；年龄35～78(67.77±2.92)岁；糖尿病病程(59.93±12.06)个月；DNB病程(20.67±8.30)个月；糖化血红蛋白(7.50±1.23)%。两组病人在年龄、性别、病程、糖化血红蛋白等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.2 两组尿频尿急、尿失禁、排尿困难、淋漓不尽症状改善情况比较(见表1)

表1 两组尿频尿急、尿失禁、排尿困难、淋漓不尽症状改善情况比较

2.3 两组膀胱残余尿量比较(见表2)

表2 两组膀胱残余尿量比较 单位：mL

3 讨论

3.1 基于中医经络理论运用循经艾灸治疗DNB的原理

中医学经历数千年的发展至今，治疗DNB有丰富的理论基础和经验认识，从整体出发结合辨证治疗本病，循经艾灸即是对中医学理论和治法的衍生。中医学认为DNB的病位在膀胱，与肝、肺、脾、肾及三焦密切相关[12]。应当以温补肾阳兼化气行水为主要治疗方法。艾叶性属纯阳，加上在燃烧过程中产生的热效应，作用于膀胱，可达到温阳补肾、益气化水的功效。药理研究发现，一方面艾叶中含有多种药学成分，通过扩张血管，加速血液流动，从而修复受损的神经[12]；另一方面，通过灸法的温热效应可达到增加膀胱局部的血液循环，加速排泄代谢物，逐渐恢复膀胱功能的目的。本研究显示循经艾灸能有效减少尿频尿急、尿失禁、排尿困难、淋漓不尽等主要症状的发生率，改善病人的膀胱残余尿量(P<0.05)。

循经取穴是基于经络整体与局部的关系理论发展而来。有研究显示，目前在中医临床治疗神经源性膀胱腧穴选取中，仍以传统选穴原则为主，主要选取经络包括膀胱经及任脉，同时应用俞募配穴法等传统配穴方法进行局部取穴，选取腧穴的原则是基于中医学理论，尤其是经络学说中的辨证论治[13-14]。本研究基于中医学经络理论，施灸时循经选取任脉和足太阳膀胱经上的穴位。“任脉”一词首见于《黄帝内经》，属于奇经八脉之一，是阴经脉气所汇聚之处,称为“阴脉之海”，其循行于胸腹正中,胸腹为阴,脉气与手足各阴经相交会。因此，其善于调节阴经气血的盈亏。“经脉所过，主治所及”[15]，沿任脉依次选取神阙穴-气海穴-关元穴-中极穴进行艾灸。神阙穴，是运转人体气机的重要通道，与十四经脉、五脏六腑等有着密切的联系；气海穴有补气行气之功效[15-16]；关元穴与中极穴是任脉与足三阴经的交会穴，艾灸关元穴能够达到温补三焦，启闭开窍，促进膀胱气化的功效。中极穴具有固培元气、补肾益气之功，同时它又是膀胱募穴，膀胱经府之气在此聚集，能够调理膀胱之经气，具有扶正培气、疏通三阴之气、通利水道、宣痹散结的作用。膀胱经在《灵枢·经脉》中被提及“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额交巅，其直者，从巅入络脑，还出别下项，循肩髆内，挟脊抵腰中，入循膂，络肾属膀胱”。其取穴要诀为根据各经之病，取各经之穴[16]。因此，本研究沿膀胱经依次选取肾俞-大肠俞-膀胱俞-次髎进行艾灸。肾俞具有补虚、壮肾利尿、疏腰调腹的作用；大肠俞具有健脾理肠，调腹利尿的功效；膀胱俞的主要功效是利尿消肿，还有治阴补虚，疏理下肢的作用；次髎具有调下焦、强腰脊、通经络的作用[17]。DNB的病理机制复杂，中医外治法是我国极具特色的传统治疗方法，运用中医经络理论循经艾灸任脉，可以汇集调动三焦之气，借助艾火的温热药力刺激人体，使全身五脏六腑、十二经脉气血通畅，同时，灸条里的艾绒含有胆碱，对于促进神经功能的恢复有着重要的作用[18]，从而逐步恢复膀胱的自主排尿功能，提高病人的生活质量。

3.2 基于中医经络理论运用循经艾灸能有效改善DNB

DNB以进行性地排尿能力丧失为主，在早期并无明显尿道功能障碍的症状，主要表现为膀胱过度的活动，即尿急、急迫性尿失禁和排尿次数增多，随着病程时间的延长，膀胱容量逐渐增大而进一步出现排尿次数减少，当发展到中晚期时，膀胱逼尿肌的收缩能力严重受损，会出现残余尿增多、排尿困难。因此，大部分病人就诊时已有较明显的尿潴留，若尿潴留不能及时治疗将直接危害病人的生命健康，严重影响了病人的生活质量。通过超声检查测定残余尿量是临床常用的诊断及鉴别手段，也是评价治疗效果的客观指标。本研究结果显示，运用中医经络理论循经施灸治疗DNB，能有效改善病人尿频、尿急、排尿困难、减轻尿潴留等症状，降低病人膀胱残余尿量，从而提高病人的生活质量，操作方法简易。

4 小结

循经艾灸改善DNB的临床症状效果较好，可减少DNB病人的残余尿量。但目前尚不清楚DNB发病的详细病理机制，且本研究观察时间尚短，局限于比较干预前后的临床症状改善及简单的临床结局指标，没有深入地进行分子生物学、电生理等基础研究。所以，有必要进一步对运用中医外治法治疗DNB疗效的确切性、科学性进行研究，优化完善中医外治法的监测指标，提供新的理论依据。下一步将扩大样本量，进行多中心、大样本研究，进一步探究其临床疗效，更好地指导临床实践。