陈莹教授从肾脾论治先兆流产的临证经验

2022-05-03于士雅陈莹

中国医药科学 2022年7期

于士雅陈莹

[摘要]先兆流產是临床较为常见的妊娠疾病，发病率逐年升高，严重影响着孕龄妇女的身心健康，同时给其家庭带来精神与经济的双重负担。陈莹教授认为本病主要病机为肾脾不足，气血冲任失调。胎失所养，轻则胞漏下血、动而不安，重则胎萎不长而堕。肾系胞胎，脾能载胎，血能养胎，治疗上以补养肾脾为本，益气养血为辅。陈莹教授从医四十余载，总结多年临证经验，结合古人之经方、验方自拟出补肾安胎方，根据患者的不同临床表现，辨证审因，灵活施治，采用中医药治疗为主体，必要时辅以西药治疗的方法，收到显著的临床疗效。本文主要总结陈莹教授从肾脾论治胎动不安的临证经验，并附验案一则，对其运用补肾安胎方的治疗方法进行分析。

[关键词]胎动不安;先兆流产;肾脾虚证;临证经验

[中图分类号] R271.9 [文献标识码] A [文章编号]2095-0616（2022）07-0086-04

Professor Chen Ying's clinical experience in treating threatened abortion from the perspective of kidney and spleen

YU Shiya1 CHEN Ying2

1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Liaoning， Shenyang 110032， China;2.First Affiliated Hospital of Liaoning University ofTraditional Chinese Medicine， Liaoning， Shenyang 110033， China

[Abstract] Threatened abortion is a common clinically pregnancy disease， which seriously affects the physical and mental health of women in gestational age， and at the same time brings a double burden of mental and economic to their families， with the incidence rate increasing year by year. Professor Chen Ying believes that the main pathogenesis of this disease is the kidney and spleen deficiency， and the imbalance of qi and blood; If the fetus is deprived of support， the parturient may experience vaginal bleeding and restlessness， or the fetus may even fail to grow and abort; due to the kidney’s direct connection to the fetus in the uterus， the spleen’s importance to the fetus protection， and the blood’s ability to nourish the fetus， the treatment should be based on tonifying the kidney and spleen， supplemented by nourishing qi and blood. As a physician for more than 40 years， she has summed up many years of clinical experience and formulated her own BushenAntai Decoction， combining ancient prescriptions and proven prescriptions. By differentiating and examining the causes according to the different clinical manifestations of the patients， she chooses flexible treatment， with traditional Chinese medicine as the main body， supplemented by western medicine when necessary， and has received significant clinical effects. This article mainly summarizes Professor Chen Ying’s clinical experience in treating fetal irritability from the perspective of kidney and spleen， and analyzes the treatment method of BushenAntai Decoction in one case.

[Key words] Fetal irritability; Threatened abortion; Kidney and spleen deficiency syndrome; Clinical experience

《诸病源候论》中首次提出“胎动不安”之病证名，主要表现为妇女妊娠后自觉腰酸﹑阵发性小腹疼痛或坠胀，继而发生阴道少量出血，时下时止、淋沥不断等症状U。现代医学常将发生在早期的胎漏、胎动不安，称之为“先兆流产”。研究表明，近年来先兆流产的患病率逐年升高，给妊娠妇女及其家庭带来极大的身心创伤与压力2，其发生机制复杂，目前西医学普遍认为与遗传、内分泌、免疫等因素相关，近年来中西医结合方法治疗胎动不安疗效显著3。陈莹教授从医四十余载，在治疗先兆流产疾病方面经验丰富，巧用经方、验方并结合现代医学思维，考量现代妇女生活习惯、体质等综合因素，总结出临床疗效颇佳的经验方。本文旨在总结分析陈莹教授从肾脾论治胎动不安的临床经验，附验案一则，供广大同仁志士参考学习。

1病因病机

中医认为导致胎漏﹑胎动不安总的病机为冲任损伤，胎元不固。《诸病源候论·妊娠胎动候》言：“若其母有疾以动胎，治母则胎安;若其胎有不牢固，致动以病母者，治胎则母瘥。”指出先兆流产原因责在母体和胎儿两方面，可因母体过劳、触冒冷热、饮食不当、起居失宜、跌扑损伤或胎元先天不健引起[4]。《景岳全书》中记载，妊娠下血可因火热迫血妄行、孕者郁怒逆则动血、外伤致胎气受伤下血、脾肾气陷命口不固而脱血。《傅青主女科》妊娠病篇认为病因在于气虚不能摄胎、血虚不能荫胎、肾亏不能固胎、血热扰动胎元、外伤损及胎元[5]。《女科秘旨·安胎论》中认为脾胃起决定作用，其言：“安胎论凡孕妇脾胃旺，气血充足，则胎安产正。”细数历代医家对胎动不安的记载，多认为与肾虚、血热、气血虚弱和血瘀相关[6]。近年来亦有学者强调心与先兆流产疾病发生的相关度，如李明越等[7]认为心通过与肾的相互作用及心主神志的生理功能对妊娠产生影响。

2陈莹教授思想

2.1 补肾脾，调气血，盛冲任

陈莹教授认为临床上胎动不安以虚证多见，更以肾脾不足为多。《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰封藏之本，精之处也。”《灵枢·本神》云：“生之来，谓之精。”肾藏先天之精，是胚胎发育的物质基础。肾通过肾精来调节冲任，冲为血海，任主胞胎，二脉调和，汇聚精血，濡养胞胎，为胚胎的生长发育提供优良的环境。《景岳全书·论脾胃》曰：“精血之司命门，水谷之司在脾胃”。中医认为脾为后天之本，气血生化之源，脾虚则精血无以生，胎失精血濡养则易萎易坠。盖肾能系胎，脾能载胎，血能养胎，安胎当以补肾健脾为本，辅以益气养血为大法。肾脾调运，气血调和，冲任充盛，胎自当稳固生长。

2.2 重补益，轻攻伐

宋珂等[8]总结《傅青主女科》的安胎思想，傅山主张安胎当以扶正为主，祛邪为辅，即“养胎不留邪，祛邪不伤胎”。陈莹教授在临证时亦遵守此原则，认为先兆流产患者以虚证多见，亦可兼杂诸证，如热、瘀等病理因素。常有患者临床表现为一派实证之象，四诊合参仔细辨证大多仍以虚证为本，若一味清热泻火、活血祛瘀，恐伤正气，令其胎堕，在治疗上当以补虚扶正为主，去邪去实为辅，重视补益而轻攻伐。

2.2.1 扶正化瘀法陈莹教授在多年临床实践中总结认为，先兆流产患者中一部分患者有反复流产史，大多偏肾虚血瘀证体质，采用补肾活血法治疗临床效果显著。《景岳全书·妇人规·数堕胎》中所述：“凡妊娠之数见堕胎者，必以气脉亏损而然。”复发性流产患者房劳多产，屡孕屡堕，肾气重伤，肾气虚则无力推动气血运行，淤血丛生，阻滞气机，胎元不得气血荣养，定当胎动不安、日久枯萎。在治疗中应以补虚为主酌情配伍活血化瘀药，如當归、川芎、丹参等药，辅以养血活血、化瘀安胎，治疗时应当注意中病即止，过度使用恐致伤胎。舒宏广等[9]通过对相关文献的 meta 分析表明，当归、川芎、丹参、赤芍、蒲黄、三七、五灵脂这七味活血化瘀药，选择单独1味或2～4味配伍在方药中治疗先兆流产效果显著，在西医保胎治疗中加用活血化瘀法，临床疗效显著提升。研究表明，活血化瘀药的恰当应用能够改善胎盘血液循环，促进胚胎的生长发育[10]。张婧等[11]在临床研究中指出，妊娠后孕妇处于生理性高凝状态，部分复发性流产患者胎盘局部管内有微血栓形成，徐敏倩等[12]总结出抗磷脂综合征相关性流产的最有效治疗方法为抗血小板及抗凝治疗，经过阿司匹林和低分子肝素等抗凝药物治疗后成功妊娠率大幅度提升。陈莹教授采用扶正化瘀法治疗思维与现代医学采用抗凝药物治疗复发性流产的思路不谋而合。

2.2.2 益气养阴法胎漏、胎动不安患者常表现出心烦、口渴、夜卧不宁等热象。诊病之初，见热象明显，故以为实热迫血妄行，然《傅青主女科·妊娠小便下血名胎漏》有云：“倘气不虚而血热，则必大崩，而不止些微之漏矣！”临床也鲜少见实热胎漏者，多为肾脾气虚证，气不足而血不归经，致胎漏下血。孕者血聚以养胎，易偏阴血不足，阴血亏则虚热内扰，波及心神则夜卧不安，阴血不足则濡养失司，可致口干口渴。陈莹教授多用益气养阴之法治疗，常以党参、黄芪补其气不足，以白芍、熟地黄养血填精，以黄芩泄其阴火之有余。

2.3 既病也需先防

《黄帝内经·四气调神大论》曰：“上工不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”强调了“治未病”的重要思想。陈莹教授亦强调“未病先防”在习惯性流产等疾病的重要应用。自然流产诊治中国专家共识中指出连续发生两次流产患者，再次流产的病因与三次者相近，复发流产的风险随着流产次数的增加而显著升高，应当高度重视，并给予风险因素评估[13-14]。陈莹教授倡导有流产史的患者，再次备孕前需经系统调理，降低再次流产率，通常以补肾健脾、活血化瘀之法治疗，临床反馈疗效颇佳。

3陈莹教授自拟补肾安胎方

3.1 组成

陈莹教授总结前人经验，自拟补肾安胎方：菟丝子25g，桑寄生20g，党参15g，黄芪20g，白术20g，山茱萸20g，续断15g，杜仲15g，白芍15g，熟地黄15g，陈皮15g，砂仁10g，炙甘草10g。

3.2 方解

补肾安胎方以寿胎丸与胎元饮加减化裁而成。《医学衷中参西录》中记载，寿胎丸为补肾安胎的首选方剂，能够补肾益气、养血安胎。杨柳青等[15]通过网络药理学探究表明，寿胎丸通过调节绒毛微血管密度、促进子宫内膜血管生成、刺激滋养层细胞的增殖、分化等生物过程来维持早孕。陈莹教授认为，肾主蛰藏，乃先天之本，宜藏而不宜泻，宜重用味厚之品，滋其化源，熟地黄养血柔肝、补肝肾阴精，山茱萸补益肝肾、收敛固脱，《本草经疏》有云：山茱萸气温而主补，味酸而主敛，故精气益而阴强也，则五脏自安。气为血之帅，血为气之母，方中黄芪、党参、白术能培万物之母，健脾益气、养血安胎。龙骨、牡蛎入肝肾经，取其收敛固涩，滋补肾阴之效。陈莹教授认为孕早期患者体内激素水平变化明显，加之有先兆流产迹象，难眠产生焦虑情绪。孙梦云等6多利用中国孕产妇心理健康队列（NSMCP）数据，分析出焦虑在孕产期普遍发生。《格致余论》言：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。”肝主疏泄，喜调达而恶抑郁，患者肝气不舒，气机失调，佐以陈皮、砂仁理气疏肝气以稳胎气，正如《女科秘旨》道：“砂仁安胎以其止痛行气故耳”。白芍、熟地黄二药合用，能够滋肝阴而壮水之主，阴血充盈不燥而气得以和，则怒气自息火自平。

纵观全方，以寿胎丸与胎元饮加减化裁，以补肾精、健脾气、益气血、安胎元为治疗思路，数药并用，共奏安胎之效。

4 验案选隅

患者韩某，31岁，2020年11月17日初诊。诉：怀孕40d，阴道少量流血2d。现病史：患者平素月经规律，5～6d/27～30d型，量中，色常，经行有血块，经行腹痛，末次月经为2020年10月8日。11月10日因月经周期错后于外院诊断为早孕。患者2d前无明显诱因出现阴道少量流血，伴有肛门坠胀感，时有腹痛、腰酸。平素易乏力、困倦，纳寐尚可，小便常，排便无力。患者既往自然流产3次。检查结果：β—血清人绒毛促性腺激素（humanchorionic gonadotropin，β-HCG）：32 033.63 IU/L↑，孕酮（progesterone，P）：28.66ng/ml↑，雌二醇（estradiol，E2）：280.53 pg/ml↑彩超提示宫内早孕，宫腔内可见妊娠囊（1.9cmx0.9cm），囊内未见胎芽、胎心，可见卵黄囊，宫腔积液（1.2cmx0.8cm）。中医四诊：舌质淡红，边有齿痕，苔薄白，左脉滑，右脉细，尺脉弱。中医诊断：胎漏、胎动不安，脾肾两虚证。西医诊断：1.先兆流产;2.复发性流产。处置：1.中药汤剂：补肾安胎方加味，菟丝子25g，桑寄生20g，续断20g，杜仲20g，党参20g，黄芪20g，茯苓10g，麸炒白术20g，熟地黄20g，白芍20g，山茱萸25g，陈皮10g，砂仁5g，海螵蛸20g，龙骨30g，牡蛎30g，藕节10g，炙甘草10g。7付，水煎，早晚分服（药材来源于辽宁中医药大学附属医院中药房）。2.地屈孕酮片（商品名：达芙通，AbbottHealthcare Products B.V.，批准文号：H20170221，规格：10mgx20片/盒）1盒，一次10mg，日三次口服。嘱患者卧床休息、禁止性生活，一周后复查，病情变化随诊。

2020年11月24日二诊：患者现孕6周+，诉服药后血量渐少，肛门坠胀感及腰酸症状明显减轻，现症见：胃脘不适伴恶心欲吐，不欲饮食，睡眠尚可，排便改善，大便可成形。舌质略红，边有齿痕，苔薄白，左脉滑，右脉细。检查：β—HCG：113 974.23 IU/L ↑，P：31.76 ng/ml ↑，E2： 1 063.58 pg/ml↑，婦科彩超提示宫内早孕，约6周+，胚胎存活，宫腔少量积液（1.0cmx0.4cm）。宫腔内妊娠囊（2.3cmx1.8cm），囊内可见胎芽、胎心，可见卵黄囊，胎芽长0.7cm，胎心率123次/min。处置：1.中药汤剂：前方砂仁加量至10g，加连翘10g，炒紫苏子10g，焦六神曲20g。7付，水煎，早晚分服。2.地屈孕酮片1盒，一次10mg，日三次口服。嘱病情变化随诊。

2020年12月1日三诊：患者现孕7周+，自述服药后食欲提升，纳差、恶心等胃部不适症状明显改善，自服药血止后阴道未见流血，患者近期因工作压力较大，常出现头痛昏沉症状，寐差，多梦易醒。处置：中药汤剂：前方减海螵蛸、藕节，加羌活12g，制远志12g，首乌藤30g，茯神20g。7付，水煎，早晚分服。

2021年9月电话随诊，患者诉连续服药后再未出现阴道流血、腰酸及小腹下坠感，早期的孕吐反应缓解明显，使得孕期状态较好，提升了孕期生活质量，并于2021年7月18日，剖宫产下一女，母女平安。

按语：患者初诊，中医四诊合参，辨证为肾脾两虚，冲任不固。治以补肾健脾，止血安胎。陈莹教授认为患者屡孕屡堕，肾气重伤，用药遣方时需着重补养肾气，常用菟丝子、杜仲、桑寄生等补肾填精安胎之药。临床检查彩超提示宫腔积血，且患者出现阴道流血、腹痛的症状，故在原方基础上加海螵蛸、龙骨、牡蛎、藕节以收敛固涩、止血安胎，方中白芍、炙甘草合用，调肝和脾，有缓急止痛之效，《本草经》中记载：芍药，主治邪气腹痛，有止痛、益气等功效。吴玲芳等[17]通过整理研究表明芍药甘草汤对外周神经末梢及炎症反应引起的疼痛均有镇痛作用;气不摄血，血不循经，溢出脉外，形成宫内积血，故将原方黄芪20 g 加量到30g，取其健脾补气摄血，引血归经之效。二诊患者出现早孕反应，纳差，舌质略红，砂仁增量，配伍连翘、炒紫苏子、焦六神曲以行气宽中、健脾和胃止呕;三诊患者睡眠不实、头痛，乃血聚以养胎，阴血益感不足，血不上荣于脑，脑失所养，遂致头痛，阴亏则虚热内生，扰乱心神。中国医学院蔡连香主任以“黄连阿胶汤”为主方治疗妊娠失眠，亦正是以“精血理论”为纲[18]。陈莹教授自拟方中白芍、熟地黄养血填精，配伍麦冬清心除烦，配以制远志、夜交藤、茯神、龙骨、牡蛎以宁心安神，配伍羌活，因其性微温，善治头身疼痛。正如张子维教授道：气血充盛，阴阳升降如常，则无头痛之疾[19]。

5小结

陈莹教授认为胎漏、胎动不安责之肾脾不足，气血冲任失调。妇人受娠，本于肾气之旺也，脾胃旺，气血足，则胎安产正，治疗上以补虚扶正为主，补养先后二天，辅以益气养血，调节冲任。以自拟补肾安胎方为主方，临证加减，衷中参西，结合现代医学，为患者制订最优治疗方案。《女科秘旨》曰：“劳心多虑，心胞络虚，不能养胎则堕治。”陈莹教授认为情志调节对于先兆流产的预后有着重要的影响，在治疗中重视对患者的心理疏导，缓解其焦虑情绪。

在先兆流产的治疗中，还应结合病史、临床检查如动态血 HCG 值、雌孕激素、妇科彩超等指标综合判断，不可盲目保胎，发现异位妊娠，应当尽早终止妊娠以免危害母体。

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