混合式教学模式在儿科学实习生临床带教中的应用思考

龙晓茹 谢军

[摘要]临床实习是医学生从理论学习过渡到实践的重要阶段，是培养未来合格医学人才的重要环节。临床实践带教中，合适的教学模式有助于提高学生的学习主动性和积极性，培养学生的临床思维，提高学习效果。本文从儿科学临床实习生带教实践出发，分析讲授式教学法、以案例为基础的教学法、基于问题的学习法及混合式教学法的优缺点，认为新时代单一的教学模式无法适应教学的发展，混合式教学模式的应用更能满足儿科临床带教的要求，以期不断提高实习生培训的质量。

[关键词]混合式教学模式;儿科;临床带教;传染病学;呼吸病学

[中图分类号] R-4; G642  [文献标识码] A   [文章编号]2095-0616（2022）07-0066-04

Application  of mixed teaching mode in  clinical teaching  of pediatric interns

LONG  Xiaoru        XIE  Jun3，4，5，6，7，8

1. Liangjiang Infection Department， Children’s Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 400014， China;2. Teaching and Research Section of Pediatric Infectious Diseases， Children’s Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 400014， China;3. Ministry of Education Key Laboratory of Child Health and Disorders， Chongqing 400014， China;4. National Clinical Research Center for Child Health and Disorders， Chongqing 400014， China;5. China International Science and Technology Cooperation Base of Child Developmental and Critical Disorders， Chongqing 400014， China;6. Chongqing Medical University， Chongqing 400014， China;7. Respiratory Department， Children’s Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 400014， China;8. Teaching and Research Section ofPediatric Internal Medicine， Children’s Hospital ofChongqing Medical University， Chongqing 400014， China

[Abstract] Clinical practice is an important stage for medical students to transition from theoretical study to practice， and is an important link in cultivating qualified medical talents in the future. In clinical practice teaching， a suitable teaching mode will help improve students’learning initiative and enthusiasm， cultivate students’clinical thinking， and improve learning effects. Starting from the teaching practice of pediatric clinical interns， this article analyzes the advantages and disadvantages of lecture-based teaching method， case-based teaching method， problem- based learning method and mixed teaching method， and points out that the single teaching mode in the new era cannot adapt to the development of teaching， and that the application of mixed teaching mode can better meet the requirements of pediatric clinical teaching， in order to continuously improve the quality of interns training.

[Key words] Mixed teaching mode; Pediatrics; Clinical teaching; Infectious disease; Respiratory disease

醫学实习是医学生从理论学习过渡到临床实践的重要阶段，需要将理论知识与临床实践相结合，是培养未来合格医学人才的重要环节。学生实习质量的好坏直接关系到其以后的疾病处置和患者管理能力，因此临床科室采取合理有效的带教模式至关重要。儿科学的研究对象是胎儿至青春期儿童，由于患儿年龄小，难以表述其自身的症状或言而不确，且儿童处于不断生长发育的阶段，临床表现复杂，个体差异很大，病情变化迅速，这些特点增加了儿科临床实习带教的难度。但目前儿科临床实习教学仍以传统教学模式为主，学生主要还是被动接受知识，缺乏主动探索、深人入挖掘的意识，对疾病的认识、治疗方案的选择、患者的沟通管理只知其然，不知其所以然。另一方面，老师在带教过程中更关注理论知识的讲解，对学生临床思维和综合能力的培养意识及培训力度不足。随着医学模式的转换，患儿及家属对医生要求越来越高，如何培养顺应时代需求的、有温度、有创新精神的医生是儿科临床实习带教面临的严峻考验。我院作为儿科实习生的重要培训基地，承担着儿科学临床实习带教的任务，针对不断变化的教学要求和临床需求，一直不断改进教学模式，对提高实习生临床带教质量进行着积极有益的探索。

1讲授式教学法（lecture-based learning，LBL）和以案例为基础的教学法（case-based learning， CBL）的优势与不足

针对医学实习生的传统教学模式以 LBL 为主。LBL 是以讲授为基础的教学法，是目前我国高等教育包括医学教育的主要形式，该模式以班级的形式上课，以教师为中心的灌输式教学。而对于临床医学实习生教学，借助多媒体，带教教师能够通过灌输式讲授，对疾病的流行病学、病理生理、发病机制、临床特征、影像表现、治疗和预后等进行系统的阐述。这些信息可以用作先验知识，节省学生查阅基础知识的时间。我院主要是通过教学查房、小讲座等形式介绍小儿常见疾病的诊治及常用技能操作的注意事项，如发热出疹性疾病的鉴别诊断、血气分析解读、儿童支气管哮喘的管理、肝功能报告的解读、B 超引导下肝脏穿刺术、胸腔穿刺术等。通过授课，使实习生对疾病有全方位的了解，对基本的技能操作及检验结果的解读有一定的认识。这种教学方式很直接，比如通过血气分析的讲授，实习生对血气分析的解读有了一定的了解和掌握，然后在临床实习过程中通过真实病例去判读，提高相应的临床水平。这种方式常常通俗易懂，有利于学生系统化地学习知识;课前不需花较多时间进行资料的收集和检索，可以提高教学效率。同时 LBL 教学法经过多年的发展具有教材完善、理论完整、知识完备等优点，且对教师和学生的素质与能力要求不是特别高，特别适应于基础理论及基础教育的教学。且对于教师和学生来说，这种教学模式压力较小，教师教得轻松。但这种模式不利于激发实习生的学习主动性和培养其动手能力，不利于学生思考能力和创新能力的培养[1-3]。

CBL 教学法是以案例为导向的一种教学法，最早开始于欧美国家的经济学教学，逐渐拓展至其他领域。教师借助典型案例在课堂上剖析，组织学生进行讨论，并引导学生从个别到一般，从具体到抽象，通过对实际案例的学习进一步理解和掌握课程原理。临床实习带教中，CBL 以临床病例为核心，通过对病例的挖掘、扩展来获取知识和技能。带教老师通过实际病例将实习生置于促进其真实学习的情景中，为学生提供患者或其他临床情况的背景，提供支持信息，例如患者主诉、临床体征和症状、实验室检查结果及最新的研究进展等。然后在教师的指导和引导下让实习生通过自主阅读、分析、思考，并相互讨论，进一步综合自己所学的理论知识进行疾病的诊断和处理，以此来培养实习生独立思考及解决实际临床问题的能力[4-5]。这种方式不仅能让实习生从典型病例的学习中掌握相关疾病的诊治要点，还能从相互讨论中培养沟通能力和人际关系的处理能力[6-7]。让学生接触典型病例、疑难复杂病例有利于激发其自主学习的兴趣，有助于其更深入理解并牢记疾病相关知识点，可提高其临床推理及临床决策能力。尽管 CBL 模式可通过创造情景让实习生模拟处理实际临床病问题，以促进知识吸收和提升专业能力，但人文医学和社会医学元素的融入不足。此外，案例的数量和多样性有限，特别是由于儿童典型病例不易遇见，有很多疾病具有季节性和地域性的特点，加上儿科疾病的复杂性和进展性，降低了学生的学习兴趣，使得 CBL 教学模式受到一定限制，且对实习生的要求较高。

2基于问题的学习法（problem- based learning， PBL）融合进传统教学模式中

作为一种现代教学理念，基于问题的学习法越来越得到认可，尤其是在健康教育和教学创新领域的研究。与传统的以讲授为主的教学和学习方法相比，基于探究的方法（如 PBL）促使学生积极参与知識构建并在多重环境中培养其各方面的能力。其基于成人学习理论的原则，包括激励学生，鼓励他们设定自己的学习目标。其精髓在于发挥问题在整个学习过程中的指导作用，能够调动学生的积极性和主动性。近年来 PBL 教学模式逐渐受到医学院校的重视，这一教学模式注重培养学生自主学习和解决问题的能力，让学生对疾病的认识要知其所以然，能够举一反三[8-10]。PBL 是一种为学生提供适合解决问题的知识的教学方法，包括三个学习原则：激活先验知识，细化和特异性编码。PBL 的过程是从老师提供的一个问题开始，然后学习小组共同解决这个问题，包括以下七个步骤：澄清不容易理解的术语和概念、定义问题、分析问题、系统地分析问题并推断出结论、制订学习目标、收集其他信息、对新获取的信息进行汇总和检验。在大多数情况下，问题由一组可以在现实中感知到的现象或事件的描述组成。PBL教学模式将基础知识和临床实践联系在一起，激发学生思考，自主获取各种学习资料，分析和解决问题，以此培养学生的综合学习能力。但 PBL教学法以临床问题为引导，取消了专门基础知识的学习，打破了基础知识学习的完整性，一些临床推理能力和自学能力不足的学生无法适用;且案例是PBL教学法实施的灵魂，必须要选择合适的案例，才能很好地引导学生拓展思维，发现问题，深入学习和解决问题。

我院在实习生临床带教实践过程中，结合LBL及CBL，每周由教师选择科室的真实临床病例，在此基础上设计1～2个问题，比如重症手足口病的早期识别、重症肺炎的诊断依据等，提前1周将问题告知学生;然后让学生通过询问病史、体格检查、解读辅助检查报告等收集临床资料，并进一步查阅文献、制作 PPT;1周后以1名学生为代表讲述PPT并进行课堂讨论，提出学生们的见解和自己的疑惑;最后由经验丰富的副教授或教授进行总结，并进行一定程度的LBL讲授。这种融合PBL-CBL-LBL的教学模式把学习主动权交给学生，让学生自己探索，增强其学习的兴趣。课本是基础知识的主要来源，要求学生阅读和记忆。同时，学生必须在相对现实的医学场景中分析病例，在其中利用所获得的知识尝试解决现实世界的医学和临床问题。近期研究显示PBL-CBL结合组临床病例分析分数比他们的基础知识分数提高更显著，这意味着PBL-CBL结合的教学模式更有利于培养创造性思维，也与医学教学的总体目标更一致。且PBL-CBL相结合的教学模式在理解能力、沟通能力、临床思维能力等课程领域对学生的积极影响也得到了学生的认可。因此，PBL-CBL-LBL融合教学模式能更好地培养学生的自学能力、实践能力、临床思维能力、文献检索能力及沟通协作能力11-13]。

3翻轉课堂（ inverted classroom ）等现代教学模式引入儿科临床带教中

随着现代科技技术的发展，教学模式也在不断进步和发展，出现了翻转课堂等教学模式。翻转课堂将传统的学习过程翻转过来，要求学生利用课余时间，通过微信或QQ以及互联网等平台，自主学习教案﹑教学视频、在线观看讲座等资料。其目的是让学生预先查看材料，也称为首次曝光学习，以便他们可以按照自己的进度学习概念，课堂时间则主要是小组汇报，老师答疑解惑П14-16]。翻转课堂由课前、课堂上和课后学习活动三阶段组成。课前活动通常是阅读、学习录制的短视频或音频讲座等。课前作业应涵盖主要学习点且为学生提供有关课前学习活动的指导。这种指导是在课前告知学生他们需要什么，能够做什么或知道什么，而不是简单地指导他们阅读特定章节或观看视频。课堂活动，即第二阶段，包括：课堂开始时的测验、小组学习活动、问题解决、案例讨论或其他主动学习方法。课堂活动是最重要的教学组成部分，应充分利用教师的知识、经验和能力来帮助学生学习如何思考。翻转方法的成功很大程度上取决于课前活动和课内活动之间的相互作用。课前课外内容必须以学生容易理解的方式呈现，并直接与课堂应用相关联。课后学习则是对知识进行二次消化的过程。在完成课堂学习之后对所学的内容进行反思与回顾，实现对知识的巩固。

在临床儿科实习实践中， 临床科室教师提前1周将授课内容相关的PPT、微视频或者链接等发给学生，并指导学生观看和学习，1周后的课堂上再进行讨论和答疑，然后教师根据学生学习的情况，有针对性地进行讲课。学生可以根据自己的时间安排，课前或课后反复学习相关资料，将更多的课堂时间用于深度讨论和师生互动当中。该教学方法可以营造良好的竞争性学习氛围，更好地调动学生的学习积极性，提高学生分析问题和解决问题的能力。使用翻转课堂模式的教师也能够更好地帮助学生进行主动学习。通过参与辩论、小组讨论或深入调查，学生在翻转课堂教学风格的课程讨论中变得更有参与感。从本质上讲，翻转课堂将传统课堂上完成的活动与课后完成的活动进行了转换。让学生能够掌控自己的学习过程。传统教室里的学生在讲课时必须安静地坐着。这对学生来说可能很困难，尤其是那些有注意力问题或其他特殊需要的学生。在翻转课堂模式中，学生可以控制整个过程，从而提高他们的弹性学习和沟通等软技能。同时学生和教师之间有更多的互动时间和更少的学生压力117-19]。由于学生可以在线访问课程材料，因此他们可以按照自己的进度并根据需要多次复习以帮助理解。虽然翻转课堂有很多好处，但这种方法也有缺点。在这种风格下，教师需经常使用视频或其他基于互联网的工具来进行课前准备工作。对于在课堂外无法定期访问互联网的学生来说，这可能是个问题。且对教师的教学能力要求也较高，教师要花更多的时间和精力设计切合学生真实需要与生活经验的微课以及找出教学和课堂活动之间的平衡。而学生习惯了传授式的课堂教学流程，思维不够灵活，对学生本身也是一种挑战。

4面临的挑战

混合式教学模式对教师的要求更高，这一模式下，教师需要熟练掌握授课内容相关知识的研究进展，还应当扎实掌握相关学科的知识，具有严密的逻辑思维和良好的组织管理能力，要能够调动学生的积极性和主动性，且需要进行充分的课前准备。要利用业余时间制作或寻找微视频、文献等，并对学生的整个学习过程进行引导和评价。此外，随着互联网技术的发展，人们可以突破时空的限制获取新知识[20]。因此，临床带教教师也需要借助互联网的优势，融合传统的教学模式，更好地促进学生成长[21-22]。在整个教学过程中，教师需注重以学生为中心，充分调动学生的积极性和主动性，培养学生自主学习能力，让学生更好地探索和掌握新知识，提高学生解决临床问题的能力。

[参考文献]

[1]张阵，陈信，武玉猛，等.PBL 联合 LBL 双轨教学对儿科实习人员教学质量的影响[J].中华全科医学，2020，7（18）：1207-1209，1221.

[2] Moradian MJ，MehraeinNZ.Game versus Lecture-BasedLearning in Disaster Risk Education： An Experience on Shiraz High School Students[J]. Bull Emerg Trauma，2019，7（2）：112-117.

[3] Pan Y，Chen X，Wei Q，et al.Effects on applyingmicro-film case-based learning model in pediatrics education[J]. BMC Med Educ，2020，20（1）：500.

[4]杨卫霞，吴尤佳，申飞飞，等.CBL 小班授课教学法在儿科临床实习教学中的应用[J].现代医药卫生，2019，35（11）：1739-1741.

[5] Gul A，Khan RA，Yasmeen R，et al.How Case BasedLearning Promotes Deep Learning In Preclinical Years Of Medical Students？[J].J Ayub Med Coll Abbottabad，2020，32（2）：228-233.

[6]刘曙东，李文艳.基于 CBL 的单病种教学查房在神经内科医师规范化培训中的应用[J].中国当代医药，2021，28（2）：190-192，196.

[7] Yoo MS，Park HR.Effects of case-based learning oncommunication skills， problem-solving ability， and learning motivation in nursing students[J].Nurs Health Sci，2015，17（2）：166-172.

[8]华烨，高云瀚，陈振海.PBL 联合任务驱动教学法在普外科实习带教中的应用[J].中外医学研究，2020，18（8）：150-151.

[9]秦础强.PBL 教学模式对临床专业本科实习生思维能力与专业能力的影响观察[J].中国医学创新，2020，17（6）：70-73.

[10]苏强，戴日新，杨锡恒，等.基于循证医学理论的PBL 教学在心内科临床教学中的应用[J].中国当代医药，2021，28（14）：228-230，234.

[11]郭瑞丽，许春花.PBL 联合 CBL 教学法在儿科实习教学中的应用[J].吉林医学，2020，41（5）：1277-1278.

[12]钟小明，罗开源，王华彬，等.PBL 结合 CBL， TBL在儿科学临床实习教学中的应用[J].赣南医学院学报，2017，37（5）：756-758.

[13] Zhao W，He L，Deng W，et al.The effectiveness ofthe combined problem-based learning （PBL） and case- based learning （CBL） teaching method in the clinical practical teaching of thyroid disease[J].BMC Med Educ，2020，20（1）：381.

[14]缪静敏，汪琼.高校翻转课堂：现状、成效与挑战——基于实践一线教师的调查[J].开放教育研究，2015，21（5）：76-84.

[15] Persky AM，McLaughlin JE.The Flipped Classroom- From Theory to Practice in Health Professional Education[J].Am J Pharm Educ，2017，81（6）：118.

[16]杨丹，胡晓霞，贾智军，等.翻转课堂在医学本科生临床实习中的应用[J].卫生职业教育，2017，35（9）：95-98.

[17]古小松，徐卫亭.微信介导的翻转课堂：临床实习教学的新方法[J].中国继续医学教育，2019，11（34）：59-61.

[18] Chen J，Zhou J，Wang Y，et al.Blended learningin basic medical laboratory courses improves medical students’ abilities in self-learning， understanding， and problem solving[J].Adv Physiol Educ，2020，44（1）：9-14.

[19] Gagnon MP，Gagnon J，Desmartis M，et al.Theimpact of blended teaching on knowledge， satisfaction， and self-directed learning in nursing undergraduates： a randomized， controlled trial[J].Nurs Educ Perspect，2013，34（6）：377-382.

[20]俞伟，胡振宇，冯磊，等.“互联网+教育”在医学实践教学中的应用[J].医学信息学杂志，2017，38（4）：89-94.

[21]王美燕，张惠荣.混合式教学模式在儿科教学中的探索[J].教育现代化，2019，6（91）：241-242.

[22]蔣伟明，芦伟，陈春宝，等.基于微信平台混合式教学法在儿科实践教学中的应用[J].科技与创新，2020，161（17）：160-161.

（收稿日期：2021-05-18）