新型综合培养模式在新生儿科进修医生临床带教中的应用

赵玉祥等

[摘要] 探讨新生儿科进修医生的新型综合培养模式，为市级妇幼保健院进修医生的临床带教提供借鉴方法。笔者总结如下：加强岗前培训、实行个性化带教、注重良好的医德医风和医患沟通能力的培养，加强三基本训练，把问题式教学、哲学思维和EBM应用到临床带教实践中，切实加强考核和管理制度是进修医生成功带教的必备条件。

[关键词] 新型综合培养模式；进修医生；临床带教；新生儿科

[中图分类号] R722 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）06（c）-0149-03

[Abstract] To explore the new comprehensive training model in culturing of neonatal advanced-study doctors and was provided method reference for the clinical teaching of doctors in the treatment of the Maternity and Child Healthcare Hospital.The author summarized as follows：to strengthen pre-job training，to make understand of students fully，to train good medical ethics and improve doctor-patient communication ability，to strengthen basic skill training，the problem-based teaching，philosophy thinking and evidence-based medicine used in clinical teaching practice，strengthen the examination management system is the essential requirement of advanced-study doctor successful teaching.

[Key words] New comprehensive training model；Advanced-study doctor；Clinical teaching；Department of neonatal

进修是提高医生诊疗水平的重要途径之一，进修实现了教育资源的共享，是为下级医院培养专业技术人才的重要途径[1-2]。进修医生来自不同的医院，其年龄、职称、学历、学术水平等差别较大，因此，进修医生带教具有一定的复杂性和鲜明的特点。传统而单一的临床带教模式已不能满足目前的需求，临床带教中需主动转变教学观念，顺应医学发展趋势，从而满足社会需求[3]。目前，目标教学模式是进修医生培养过程中比较推崇的一种新型综合培养模式，此模式充分汲取国内外现代化教育科学成果，弥补了常规教学模式中的缺点[4]。如何有效而有针对性地做好进修医生的临床带教工作是急需解决的问题，笔者结合本科室对进修医生的带教工作，浅谈临床带教中的体会。

1 所有进修医生上岗前一定要做好岗前培训和教育工作

入科前带领进修医生参观病房，了解科室总体布局，详细讲解医院、科室的规章制度。本院已全部实施电子病历系统，医嘱和病历均通过电脑操作。进修医师入科后，由科内组织进行电子病历系统的上机操作培训；在带教医师指导下准确的下达医嘱，新生儿用药剂量小，需根据体重用药，应特别注意药物的剂量；尽快掌握电子病历的规范书写；尽早熟悉新生儿的诊疗常规和入出院流程。本院是三级甲等妇幼保健院，本科室是唯一省重点专科，疑难和危重病患儿较多，进修医生来本院进修时和本院住院医生一样规范化管理和培养，根据其年资和工作能力承担临床一线工作，在医疗活动中要特别强调医疗安全意识，把医疗服务质量放在第1位，推行“无缝隙和百日无投诉”活动，临床带教医师放手不放眼，医疗质量跟目标考核挂钩，加大奖惩力度。

2 需量体裁衣，根据进修医生的工作能力等实施不同的带教方式

每位进修医生的理论基础和工作经验都不同，同时其自身素质和工作能力差异亦较大。进修医生思想普遍存在着压力不大、对工作缺乏主动性、纪律观念不强、法律意识淡漠等情况，所以在实际带教工作中只有充分了解每个进修生的实际情况和个性特点，才能做到因材施教。本科在进修医生入科前，由科主任与进修医生亲自一对一面谈、沟通，充分了解每位进修医生的实际情况（包括教育背景、临床经验、进修方向、来自的医院及专业水平等），在此基础上实行个性化带教，做到知己知彼、有的放矢。

3 培养良好的医德医风、敬业精神和较强的医患沟通能力

首先医生应该具备良好的医德医风，如果缺乏高尚的医德医风和良好的敬业精神，即使是天才也很难有所作为。新生儿科是无陪病房，多数家长对医院的服务有着较大的猜疑，而且目前大多数是独生子女，长辈寄较大希望于子辈，医生的沟通解释工作稍不到位，就会产生医疗纠纷。新生儿科是高风险科室，医护人员工作压力极大，需具备较强的抗风险能力。儿童不是成人的缩影，新生儿更不是儿童的缩影。由于新生儿疾病的特殊性，大数患儿病情危重，死亡率较高，新生儿科医护人员需有明锐的洞察力，家长不在患儿身边，要求医护人员要有很强的自律性。医患沟通能力是减少医患纠纷至关重要的环节，临床带教医师在临床时，必须保持良好的职业道德和敬业精神，具有很强的责任心，用自己的语言和行动来感化进修医生，经常主动巡视病房，观察病人的病情变化和医疗设备的工作状态，发现问题及时处理和向上级医生汇报。患儿有病情变化时需及时与家长沟通，写好沟通记录，特别要注意与家属沟通谈话时的语气及方法。

4 强化临床三基本训练

三基本训练即基础知识、基本理论和基本实践。临床带教医师要严格把握三基本训练，定期对进修医生进行培训和考核。新生儿抵抗力差，病情变化快，易发生交叉感染。院内感染直接事关学科的生成和发展，应常抓不懈。每位进修医生都应熟练掌握并应用6步洗手法，严格执行消毒隔离制度，让手卫生观念时刻牢记心头。医务人员之间应互相监督手卫生执行情况，建议在科室安装摄像头，把院内感染发生率控制在最低。严格执行核心制度，定期安排教学查房和课内讲座，通过巡诊、下午茶、学习沙龙等各种形式为进修医生讲解国内外最新进展，充分调动进修医生的学习积极性和主动性。

5 开展以问题为导向的教学方法

在临床教学中，带教医师常采用传统的被动填鸭式教学模式，进修医生缺乏创新意识和主动解决问题的能力，显然滞后于医学发展和社会的需求[5]。PBL（problem-based learning）是以问题为导向，以学生为中心的的教学方法，是国际医学界广泛推崇的临床医学教学法。教学模式最早于1969年由美国学者[6]提出，PBL是以问题为基础，病例为先导，学生为主体，培养学生能力为目标、教师为导向的启发式教育[7]，其精髓在于发挥问题对学习过程的指导作用，调动学生的主动性和积极性。通过国内外多所医学院校教学实践，PBL显示出良好的效果，已成为医学教育改革的方向之一[8-10]。进修医生带教中，本科室应用PBL教学法发展了进修医生的批判性思考，体现了教学互动，提高其分析、解决问题的能力，实现了教学所需要的培养综合能力的目标。PBL教学模式的引进是教育界的一场革命，尤其是医学教育更是走在了教学改革的前列，在这一模式转换过程中出现的问题需要更多的教师去思考和实践，使PBL教学更好地为医学教育服务[11]。

6 将循证医学（evidence-based medicine，EBM）应用于临床带教中

传统的新生儿医学过分强调个人经验，医生结合个人经验和患者的期望进行诊疗。很多医生缺乏对客观证据的探寻，采用证据没有经过严格的评价，因此，带有很大程度的主观片面性。新生儿医师普遍认为，通过阅读文献或对疾病的发病机制及病理生理的研究就足以指导临床实践，坚信仅凭个人经验和专业技能便足以解决所有临床问题，更有甚者迷信专著及权威专家，或把药品厂商的推介和广告作为证据。有此思想的临床带教医师进行临床带教时，很难引导进修医生采用循证思维进行临床实践，其往往更倾向于采用经验性思想来带教。

在临床实践中发现问题、寻找最佳证据、评价所得证据及正确应用结果以指导疾病的诊疗和评估预后的理论和方法，有助于培养进修医生树立正确、科学的医学观，为规范其今后的临床实践打下基础。因此，EBM有助于医疗决策更加合理化，真正体现以“患者为中心”的服务宗旨，提高进修医生的自身素质。EBM在新生儿科临床中的应用有利于进修医生掌握自我更新知识的方法和技巧，从而有助于更好地培养医学生自我学习能力，提高其临床思维能力及实际工作能力。目前，在国内外临床医学教育中越来越多地引进EBM模式，此原则已经成为医学生教育的核心概念之一[12]。通过EBM活动，进修医生不但巩固了理论知识、提高了实际工作技能，而且由于感到学有所用，能在临床情景中提出问题、寻找证据、进行批判性分析，将最好的证据应用到临床情景中，从而增强了学习的兴趣和积极性，拓展了视野[13]。EMB是通过提出问题、寻找最佳证据、严格评价证据、结合临床经验和患者个体情况得出综合结论，以指导疾病的诊断和治疗[14]。遇到疑难病时，首先应根据患儿的临床特征和病史分析可能的诊断，再上网查阅资料，提出鉴别诊断，培养进修医生主动发现问题、分析问题、解决问题的能力。本科室每周组织学术讲座和疑难病例讨论，讲解新生儿疾病的最新诊疗进展，鼓励进修医生积极参加医院组织的各种专题讲座和学术活动。

7 将哲学思维应用于临床带教中

在新生儿科教学领域同样需要哲学思维的指导。哲学思维是医学思维的前提，在医学思维中非常需要哲学思维的指导，同时EBM的成果验证了辩证唯物主义认识论的正确性。矛盾特殊性原理指导我们具体问题具体分析，系统论观点要求我们在新生儿临床实践中要树立全局观念，因此，需要新生儿科带教医师在临床教学中应自觉应用哲学思维，做好临床教学工作。

8 认真带教，通过进修医生座谈会了解每位带教医师的带教情况，切实加强进修医生的考核和管理制度

本院实行诊疗组负责制，所有进修医生每月调换一次诊疗组，让他们学习每个诊疗组的专业特长和技术。在日常临床工作中，所有带教医师都应加强对进修医生的培养意识，要多讲解、多提问，让进修医生有更多的机会操作实践，提高临床教学质量和效果。科教科也要通过进修医生座谈会了解每位带教医师的带教情况，对进修医生反应良好的带教医师给予政策上的表扬和鼓励措施，切实提高临床带教水平，让进修医生有较多的动手机会，重视培养其临床专业技能，真正提高其临床实战能力。在进修期间，定期对进修医生进行三基本方面的评估与考核，有目的地安排气管插管、腰椎穿刺等操作性临床基本技能测试，掌握进修医生在本院进修后的临床业务水平的提高情况，同时了解其存在的不足和本院带教所需要改进的地方。

总之，进修医师是教学医院一支不可忽视的医疗队伍，进修医生的教育更是反映医院教学水平的重要指标[15]。加强岗前培训、实行个性化带教、注重良好的医德医风和医患沟通能力的培养，加强三基本训练，把问题式教学、哲学思维和EBM应用到临床带教实践中，切实加强考核和管理制度是进修医生成功带教的必备条件。对进修医生带教时，必须做到让其真正学会解决临床实际问题的方法，拓宽其临床思维，提高其临床工作能力（包括医患沟通能力），使其回原单位后更好的为患者服务，以期获得更大的社会效益。

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（收稿日期：2014-12-08 本文编辑：李秋愿）