醒后卒中前循环脑梗死血管取栓的临床研究进展

梁炳松 李育英 张岐平 陈英道 李健 李国辉

[摘要]醒后卒中（WUS）是指入睡时无急性卒中症状，醒后本人或被他人发现卒中症状的急性脑梗死。因发病时间未明确，临床上常不能静脉溶栓或血管内治疗。随着多模式影像学对缺血半暗带的准确评估和选择，血管内治疗能改善部分 WUS 患者的预后。现对 WUS 血管内治疗的临床预后相关因素、多模式血管成像和血管内治疗的研究进展进行综述，以指导临床治疗。

[关键词]醒后卒中;前循环脑梗死;血管内治疗;临床因素

[中图分类号] R743.3  [文献标识码] A   [文章编号]2095-0616（2022）07-0044-04

Clinical research progress  of vascular thrombus removal in patients with anterior circulation cerebral infarction of wake-up stroke

LIANG  Bingsong    LI  Yuying    ZHANG  Qiping    CHEN  Yingdao    LI  Jian    LI  Guohui

WuzhouGongren Hospital， Guangxi， Wuzhou 543001， China

[Abstract] Wake-up stroke （WUS） refers to acute cerebral infarction in which there is no acute stroke symptom when falling asleep， and the stroke symptom is found by oneself or by others after waking up. Due to theunclear onset time， intravenous thrombolysis or intravascular treatment is often not clinically possible. With theaccurate evaluation and selection of ischemic penumbra by multimodal imaging， endovascular treatment is able to improve the prognosis of some WUS patients. This article summarizes the clinical prognosis-related factors of endovascular treatment in WUS and the research progress of multimodal angiography and endovasculartreatment， so as to guide clinical treatment.

[Key words] Wake-up stroke; Anterior circulation cerebral infarction; Endovascular treatment; Clinical factors

醒后卒中（wake-up stroke， WUS）因起病时间不确定，患者难以得到及时有效的溶栓或血管内治疗，导致预后较差。许多研究表明，基于多模式 CT 或 MRI 成像的溶栓和血管内治疗可能对 WUS 患者缺血再灌注有效[1]。本文就 WUS 的危险因素、发病机制、多模式影像学应用及再通治疗等进行综述，以期为这类脑卒中患者提供更多的治疗选择，探索更好的治疗方法。

1 WUS的病因及发病机制

有研究[2]指出， WUS 与血压、纤溶活性、血小板聚集等心血管参数的昼夜节律变化导致的血流紊乱、中断有关，这些心血管节律性是由内源性生物钟产生的，调节昼夜节律[3]。因此，研究者提出了 WUS 患者内源性昼夜节律保护机制失代偿的可能性。Lundholm等[4]比较了 WUS 患者与非 WUS 患者的血压变异性，认为夜间自主神经不稳定可能是 WUS 的潜在机制。另外，阻塞性睡眠呼吸暂停也是公认的 WUS 危险因素，生理节律异常可能是其与血管疾病危险因素的关键因素[5]。缺血性卒中起病的时间生物学模式，在早晨的第一个小时出现频率较高，可能与血压、心率、止血过程的昼夜波动和房颤发作有关。卒中发作时间的调节也涉及睡眠—觉醒周期，因为与快速眼动睡眠相关的风险增加有关[6]。

2 WUS的血管内取栓治疗

2.1  WUS血管内取栓的有效性

血管内取栓治疗是急性脑梗死的一线治疗，严格的影像评估可以对 WUS 和超时间窗的患者很好地识别出符合血管内取栓患者[7]。先进成像技术（MR 成像， CTP）的应用显著增加了 WUS 良好功能结果的频率，未观察到病死率或症状性颅内出血的频率增加[8]。随着《新英格兰杂志》于2017年和2018年 DAWN 研究[9]和 DEFUSE-3研究[10]發表和美国卒中《指南》的改写，取栓时间窗延长至发病16～24 h，这使得血管内治疗的 WUS 患者比例明显增加。在90 d 时间点， REVASCAT 研究人员报告机械取栓后生活质量有所改善，包括灵活性、自我护理、日常活动、疼痛或不适、焦虑或抑郁，为机械取栓的有效性提供了进一步的证据。在长期随访中，血管介入组颅内大血管闭塞的脑梗死患者报告的健康相关生活质量优于对照组[11]。大多数近端前循环闭塞的 WUS 患者侧支充盈良好，无严重缺血 Alberta 卒中早期 CT 评分（ASPECTS）>5分，因此可能适合血管内治疗[12]。

临床上， WUS 患者的卒中可能刚发生，并导致患者醒来。将 WUS 患者与已知症状发作时间<3 h 的患者进行比较的研究显示，平扫 CT 发现的缺血性变化无差异[13]。在 WUS 患者中，当使用患者最后一次良好观察后的时间时，可能会大于症状出现后的时间。Morelli 等[14]比较了 WUS 患者和症状出现4.5 h 内 IV-rtPA治疗的安全性和临床结果，两组患者术后3个月功能结局及颅内出血发生率差异无统计学意义。

CT 成像可能有助于识别 WUS 患者哪些可以从治疗中获益，并排除严重缺血、侧支循环差的患者。CT 成像可用于选择可能进行阿替普酶或机械取栓的 WUS 患者， WUS 患者的功能不良或住院病死率未增加[12，15]

2.2  WUS血管内取栓的安全性

临床上，颅内出血是机械取栓术后潜在的严重并发症。对接受机械取栓术的急性缺血性前循环卒中合并大血管闭塞患者进行分析，有研究应用单因素方差分析和多因素 logistic 回归分析612例血管内治疗患者，195例（31.9%）检测出脑出血，27例（4.4%）出现症状性脑出血。梗死大小>1/3血管支配区，血清葡萄糖水平较高和更多的血栓取栓次数，可能会有更高的脑出血风险。WUS（OR=3.99，95%CI：1.38～11.60）、从外院转院和较高的血清葡萄糖水平变化，是发生有症状性脑出血的独立危险因素。WUS 和桥接治療的患者容易出现脑出血症状，而完全再通（而不是次全再通）被发现是预防脑出血的保护因素[16]。

缺血时间过长，血管壁损伤，血脑屏障通透性增加，可引起继发出血。有研究基于 ASPECTS 对 WUS 合并大血管闭塞患者进行干预，纳入12例患者，11例接受支架回收治疗，1例接受单纯吸入性血栓摘除治疗，100%的患者成功再通，无症状性颅内出血[17]。意大利一项急性卒中血管内卒中治疗登记显示 WUS 血管内治疗后脑出血风险与治疗时间、侧支循环差、未成功再通、高龄和基线 NIHSS 等独立相关[18]。颅内出血的术前、术中和术后危险因素分析认为：抗血小板治疗、高敏 C 反应蛋白、平均动脉血压升高、高血糖和低 ASPECTS 是血管内治疗后脑出血后的独立预测因素[19]。

3多模式CT/MRI在WUS血管内取栓的评估

2010年已经有研究提出 CTA 及 CTP 可作为评估 WUS 患者的影像学方法[20]。同时，多模式 MRI 也广泛应用于临床 WUS。MRI 中 DWI/PWI 不匹配， DWI/FLAIR 不匹配，临床表现/DWI 不匹配，其中在 WUS 患者评估血管内治疗成为临床关注的焦点之一[21]，在一项 WAKE-UP 觉醒研究的分析中发现， DWI-FLAIR 不匹配比 DWI-PWI 更普遍（48% vs.26%）;或出现 PWI 与 DWI 不匹配的（27%）相似与 DWI- FLAIR（24%）不匹配。对于 WUS 患者， DWI- FLAIR 不匹配可能更具有普遍性，因为 CT 灌注可能会遗漏腔隙性卒中，但 DWI 可以显影并最终得到治疗[22]。目前有两种同样有效的神经成像策略，基于 DWI-FLAIR 不匹配或 DWI-PWI 不匹配方式来选择 WUS 中合适候选者，可以依据本地资源情况选择。有学者认为 DWI-PWI 提供了所有必要的数据来满足支持 WAKE-UP 和 EXTEND 方案[23]。

Dankbaar等[12]指出 ASPECTS>5分可作为 WUS 行机械取栓的条件（ASPECTS 作为血管内治疗选择的附加纳入标准）。对于治疗前出现大面积核心梗死的患者，指南对机械取栓的推荐强度较弱。目前，有报道采用 DWI-alberta卒中计划早期计算机断层扫描评分（DWI-ASPECTS）≤5分评价急性缺血性卒中血管内治疗的安全性和疗效。 DWI-ASPECTS 评分≤5分可能仍受益于血管内治疗：对于因大血管闭塞而导致大面积 DWI 病变的急性缺血性脑卒中患者，如果在6 h 内进行再通，或者在6 h 后 ASL-DWI 不匹配的情况下进行血管内治疗，也可获得良好的临床结果[24-25]。

目前，有报道临床上根据基于动脉自旋标记（ASL）的 ASPECTS 评分与入院 DWI 不匹配，选择机械取栓。ASL-ASPECTS 的不匹配定义为 ASL-ASPECTS 和 DWI-ASPECTS 之间的差异，得分越高，不匹配越大， ASL 不需要造影剂，节省扫描时间，可用于快速筛选符合取栓条件的患者，提供了一种半定量的方法来评估WUS 患者的低灌注[26]。

目前，如何将快速、准确的多模式影像学检查应用于诊治 WUS，对急性脑梗死患者进行一站式管理（CTA+CTP），将缺血半暗带和侧支循环成像技术与新一代宽体探测器 CT（4D）扫描、自动化处理软件相结合，节省时间、辐射、造影剂注入，并最终节省资金，指导识别 WUS 患者溶栓、取栓是临床研究热点和努力方向[27]。

4WUS血管内取栓治疗效果的影响因素

Sung等[28）认为对于90 d的良好功能结果，卒中症状识别到就诊时间（P=0.036）和初始NIHSS评分（P=0.016）是血管内取栓治疗效果的预测因素。有效的侧支循环状态是临床预后良好的独立预测因子，是影响WUS脑梗死后的血管再通、再灌注、出血性转化和神经功能结局（29。

侧支循环的形成可减少发病时的梗死体积，可增加血管内治疗后的再通率。在血管内治疗前，通过DSA评估前后循环代偿水平。根据侧支循环评分系统（ACG）美国社会的介入和治疗神经放射学/美国社会的介入放射学（ASITN/SIR）分级[30—31]，侧支循环良好的患者在rt—PA溶栓或机械血运重建后出现出血性并发症的风险更低，而侧支循环较差的患者更容易发生脑出血（88.9%vs. 38.1%），侧支不良患者的完全血运重建为14%、侧支部分代偿患者为25%，侧支良好患者为42%[32—33]。侧支循环是否建立可以作为有效独立影响因素指导临床，为超时间窗的溶栓患者进行个体化治疗以及影像学评估方案是否会延误早期治疗等，均需要进一步探讨解决。

綜上，一站式多模式神经影像学的发展为WUS患者提供强有力的工具，如何科学合理规范应用血管内成像和先进的神经成像功能于WUS患者的静脉溶栓和血管内介入治疗，最大程度获得临床再灌注效果，改善临床预后，是脑卒中临床研究的热点和发展方向，

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（收稿日期：2021-09-16）