产后急性子宫内翻3例并文献复习

冷芹 秦瑶 林丽苹

[摘要] 子宫内翻指宫底向宫腔内陷，使子宫内膜面向宫颈外翻出的病症，系产科罕见但危及生命的并发症，若诊治处理不及时，严重时可造成孕产妇病死等。子宫内翻多发生于产后，而引起产后急性子宫内翻的原因常见第三产程处理不当。及时发现和治疗产后子宫内翻可以改善患者的不良结局，降低病死率。本文回顾总结厦门大学附属妇女儿童医院3 例子宫内翻患者的临床资料，并查阅文献分析总结子宫内翻的发病原因、临床表现、诊断及预后，通过学习提高对该病的认识并进行有效的处理。

[关键词] 子宫内翻;产后急性子宫内翻;产褥期;分娩;第三产程

[中图分类号] R714.6    [文献标识码] A    [文章编号] 2095-0616（2022）06-0197-04

Analysis of 3 cases of acute postpartum uterine inversion and literature review

LENG  QinQIN  Yao     LIN  Liping

Department of Obstetrics， Women and Children’s Hospital， School of Medicine， Xiamen University， Fujian， Xiamen 361000， China

[Abstract] Uterine inversion refers to the inversion of the fundus of the uterus to the uterine cavity， causing the endometrium to turn out facing the cervix， which is a rare but life-threatening complication in obstetrics. If not timely diagnosed and treated， it will cause maternal death in severe cases. Uterine inversion mostly occurs after delivery， and the cause of acute postpartum uterine inversion is usually due to improper handling of the third stage of labor. Timely diagnosis and treatment of postpartum uterine inversion can improve the adverse outcome of patients and reduce mortality. This article reviewed and summarized the clinical data of 3 patients with uterine inversion in Women and Children’s Hospital， School of Medicine， Xiamen University， and reviewed the literature to analyze and summarize the etiology， clinical manifestations， diagnosis and prognosis of uterine inversion， with the intention of improving the disease understanding and treatment efficacy through learning.

[Key words] Uterine inversion; Acute postpartum uterine inversion; Puerperium; Childbirth; Third stage of labor

子宮内翻（uterine inversion）是指宫底向宫腔内陷致使子宫内膜面经宫颈口向阴道方向翻出的病症。产褥期子宫内翻在初产妇中常见，通常发生在第三产程，再次妊娠其复发的风险增加到25%[1]。在自然分娩和剖宫产时均可发生子宫内翻。尽管其是产褥期罕见的并发症，但作为真正的产科急症，其往往未被及时识别，导致治疗延误，从而引起休克、大出血及感染，病情凶险，如处理不当，极易威胁产妇的生命，有报道产妇的病死率高达15%[2]。快速的识别和及时的复位可以减少并发症及病死率。当手法复位失败时，内翻的子宫可能会因失去张力而坏死，需要经腹手术复位，甚至切除子宫。非产褥期子宫内翻较少见，多与子宫体相关的良性或恶性肿瘤有关[3]。现将厦门大学

附属妇女儿童医院（本院）3例顺产后子宫内翻病例报道分析如下，并进行相关文献复习，通过学习提高对子宫内翻的认识，早发现、早处理，使患者转危为安。

1 病例资料

病例 1：31岁，孕 3产 0，头位，以“停经 40周，腹部阵痛6 h 余”为主诉2018年 9月 24日入本院，入院时生命体征平稳，血红蛋白115 g/L，红细胞比容 34.3%，血小板 134×109/L。自然临产，产程进展顺利，2018年 9月 24日 22 ∶45会阴侧切下顺产娩一活男婴，会阴切口无延裂，新生儿出生体重 3590 g，脐带绕手一周，脐带长58 cm，22 ∶48胎盘、胎膜自然剥离娩出，第一产程8 h 30 min，第二产程2 h 15 min，第三产程3 min，总产程10 h 48 min。胎盘娩出后见活动性出血多，且阴道口有一球形肿物，考虑出现子宫内翻，立即行经阴道子宫内翻手法复位术，一次成功，同时建立静脉通道、予缩宫素20 U 及卡前列素氨丁三醇注射液（辉瑞制药，注册证号： H20170146，规格：1 ml ∶ 250 μg）2支（复位前 1支，复位后1 支），肌内注射，促进宫缩，后因子宫收缩差，下端呈喇叭口状，予放置库克球囊压迫止血后逐渐好转，产后出血1905 ml，输注少白红细胞6 U、新鲜冰冻血浆500 ml。术后给予缩宫素、抗感染、支持治疗，纠正贫血，产后4 d 出院，出院时血红蛋白91 g/L，红细胞比容26.5%，血小板 119×109/L。

病例2：33岁，孕1 产0，头位，以“停经38+5周，阴道流水1 h”为主诉2019年 3月 24日入本院，β 型地中海贫血，入院时生命体征平稳，血红蛋白 103 g/L，红细胞比容31.0%，红细胞平均体积69.5 fl，平均红细胞血红蛋白含量23.2 pg，血小板188×109/L。自然临产，产程进展顺利，2019年 3月 24日 10 ∶19会阴保护下顺产娩一活男婴，会阴Ⅰ度裂伤，新生儿出生体重3000 g，脐带绕颈一周，脐带长 60cm，胎盘、胎膜自然娩出，第一产程3h 30 min，第二产程19 min，第三产程6 min，总产程3 h 55min。

查胎膜不完整，阴道检查发现距离阴道口约5 cm 可扪及一球状肿物，触诊腹部耻骨联合上空虚，考虑子宫内翻，立即予杜冷丁100 mg 肌内注射，行经阴道子宫内翻手法复位成功，术后予卡前列氨丁三醇250μg 肌内注射、卡贝缩宫素100μg 入壶静滴促进宫缩。产后出血560 ml，给予预防感染、支持治疗，纠正贫血，产后3 d 出院，出院时血红蛋白79 g/L，红细胞比容24.6%，红细胞平均体积69.9 fl，平均红细胞血红蛋白含量22.4 pg，血小板177×109/L。

病例3：30岁，孕4 产3，头位，以“停经39+3周，发现血压高12 d”为主诉2021年 1月 21日入本院。入院时血压 141/92 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血红蛋白108 g/L，红细胞比容 32.4%，血小板 197×109/L。因妊娠期高血压，宫颈不成熟，予宫颈球囊放置术促进宫颈成熟后行人工破膜引产，于 2021年 1月 23日 11 ∶27会阴保护下顺产娩一活女婴，会阴Ⅰ度裂伤，新生儿出生体重3031 g，脐带绕颈一周，脐带长58 cm，胎盘、胎膜自然娩出，第一产程9 h 50 min，第二产程7 min，第三产程10 min，总产程10 h 7 min，产程中予硝苯地平片口服降压，血压波动于140～ 160/80～ 99 mmHg。胎盘、胎膜自然剥离，常规检查宫颈见一暗红色内膜样球状物，检查子宫底向宫腔内陷入约2/3，宫口松，考虑出现急性子宫内翻，立即行内翻子宫手法复位，复位成功后予缩宫素10 U、卡贝缩宫素100 μg入壶静滴促进宫缩。产后出血300 ml，给予预防感染、支持治疗，纠正贫血，产后5 d 出院，出院时血红蛋白 95 g/L，红细胞比容28.4%，血小板 183×109/L。

3例均为经阴道分娩，均及时经阴道手法复位成功，恢复快，1例发生产后大出血，经过输血、补液等抢救恢复较好。3例患者在产后42 d 至本院常规产后体检时均无异常，2021年 8月病例收集书写时再次随访，均未发生预后不良事件。

2 讨论

子宫内翻是一种少见但非常危险的症状，表现为疼痛、出血、休克，如不及时诊断和处理，严重者可在发病后3 ～4 d 内死亡[4]。其分为与分娩、流产或终止妊娠有关产褥期子宫内翻及非妊娠子宫的非产褥期子宫内翻，而非产褥期的发生最常与子宫肿瘤共存，如肌瘤、肉瘤[5]。在美国进行的一项2004—2013年为期十年的队列研究中发现产后子宫内翻的发生率为每10000次分娩2.9次 [6]。作为一个真正的产科急症，根据发病时间可分为：急性（分娩后24 h 内发生，发生率83.4%）、亚急性（产后24 h 至4 周内发生，发生率2.62%）、慢性（产后超过4 周发生，发生率13.9%）[7];根据发生程度可分为不完全子宫内翻（内翻的宫底进入宫颈管但不超出宫颈口）、完全性子宫内翻（内翻的宫底超出宫颈口位于阴道内）、内翻子宫脱垂（内翻的宫底脱出于阴道口）[8]。

2.1  子宫内翻的危险因素

子宫内翻的病因尚不清楚，在多达50%的病例中无法确定其促发因素。目前已知的一些可能增加子宫内翻风险的因素有胎盘植入、脐带过短、先天性子宫壁或子宫颈薄弱、胎盘植入部位子宫壁薄弱、宫底胎盘植入、子宫肿瘤、子宫收缩乏力、子宫突然排空、巨大儿、手取胎盘、不适当的宫底受压、过度的脐带牵引以及在取出胎盘前使用子宫收缩剂等[9]。有研究发现分娩时间过长也会导致子宫内翻的风险增加[2]，但巨大儿作为危险因素差异无统计学意义，本文3 例均非巨大儿。既往的病例报告多认为子宫内翻与第三产程管理不善有关，宫底压力、过度牵引脐带或两者兼有均易导致子宫内翻。但近年的研究认为其不是真正的风险因素，而只是可能导致子宫内翻的事件。长期以来，初产妇也被认为是一个风险因素，病例1、2均为初产妇，但多数研究表明初产妇、经产妇发生子宫内翻的比例大致相当[10]，本文病例3 即为第4 次分娩。

2.2  子宫内翻的诊断

子宫内翻的诊断几乎完全是临床诊断。子宫内翻最常见的特征是产后出血、低血容量性休克和盆腹腔疼痛。Coad 等[6] 的研究发现2427例子宫内翻病例中有37.7%的病例发生产后出血，22.4%需要输血治疗，1.3%发生休克。既往报告描述休克与失血不成比例，这很可能是由于严重低估了失血量或由于阔韧带和腹膜神经的牵拉以及卵巢被拉入倒置的子宫时受到的压力引起的迷走神经张力增加所致[11]。体格检查是诊断子宫内翻的关键，当怀疑子宫内翻时，双合诊可能是最有用的体格检查。在腹部无法触及宫底的正确解剖位置，对于腹壁较薄的患者，可能会看到宫底塌陷呈杯状凹陷，同时在阴道口周围触到或看到柔软、充血的球形肿物即可确诊。在亚急性或慢性，甚至不完全子宫内翻的情况下，可能不能及时诊断，子宫底可能被误认为是子宫息肉或脱垂的子宫肌瘤。在这些情况下，超声和磁共振成像可用于协助诊断[12]。本文3 例均为体格检查时发现子宫内翻，对阴道分娩后有急性下腹痛、休克症状者，尽快进行阴道联合腹部检查能排除有无子宫内翻的发生。

2.3  子宮内翻的治疗

子宮内翻治疗成功的关键取决于及时发现并积极有效地抢救。及时进行液体复苏和控制出血非常重要，必须尽快恢复内翻的子宫，因为成功率会随着宫颈的嵌顿而降低。为避免内翻的宫体卡在收缩的宫颈环下，造成复位困难及宫体组织缺血、水肿、坏死，使出血量增多，复位前需禁用宫缩剂。复位越早，效果越好，合理使用镇痛药或麻醉药以减轻患者疼痛并松弛子宫平滑肌，及时探查宫腔并行正确手法复位。1949年 Johnson 首次描述手动子宫复位法，即将宫底握在手掌中，并保持指尖在宫颈、宫体的反折处，轻轻向上推送至脐部水平，另一手在腹部协助[13]。世界卫生组织建议，如果手动复位失败，也可使用流体静力学方法。复位成功后应给予子宫收缩药物使子宫恢复其正常形状，并使用抗生素预防感染。因子宫内翻易致神经性疼痛性休克，且胎盘剥离后大出血可加重休克，常造成不可逆损害而失去抢救机会。所以，随着复位时间的推移，子宫变得无张力、松弛和坏死，应选择手术复位和/ 或子宫切除术[14]，包括经腹Hungtington法、Haultain法和经阴道Kustner法、Spinelli 法，是否保留子宫还应考虑患者年龄、孕产次、感染程度、内翻程度、急性、慢性、有无再生育要求等。有多个病例报告复位后再次发生子宫内翻，有学者认为使用宫内填塞球囊有助于治疗复归后再次发生内翻，因为放置的球囊可使子宫保持正常的轮廓位置，且有利于预防子宫收缩乏力导致持续的产后出血[15]。本文3 例均为手法复位成功，且手法复位进行得越早，成功率越高，病例1 因持续出血放置库克球囊后出血减少，未出现再次内翻。

2.4  产后子宫内翻的预防及再次妊娠的管理

避免出现子宫内翻，预防是关键，要求正确处理第三产程。胎儿娩出后，切勿用力挤压子宫底或强行牵拉脐带，应查清宫底高度及缩复情况，按摩子宫或应用宫缩剂，使子宫收缩变硬如球状。有胎盘剥离征兆在子宫收缩变硬后向下推压胎盘。若有胎盘粘连或植入者应在宫缩良好的情况下轻压宫底或行人工胎盘剥离等，切勿未剥离时牵拉脐带，亦应避免牵拉子宫壁。应重视脐带过短、缠绕或急产，对于出血多、不明原因休克者，应及早进行阴道检查，尽早明确诊断。一些研究者建议再次妊娠时进行手术分娩，而另一些研究者则不鼓励这样做，因为不能保证不会复发。无论分娩方式如何，多数均同意再次分娩应该在必要时能进行全身麻醉和输血的情况下进行。对于行Haultain法或 Spinelli 法手术干预者可以考虑进行剖宫产，因为切口位于子宫体，类似于经典的剖宫产子宫切口[16]。由于子宫内翻的发生率以及需要手术干预的发生率低，对于是否需要计划性引产，目前无相关研究。

3 总结

产褥期子宫内翻是一种多发生在第三产程的罕见且可能危及生命的妊娠并发症。其发生的风险因素不能完全预测，对于产时、产后任何有出血、低血容量性休克和腹盆腔疼痛症状的患者都应考虑子宫内翻可能，治疗的关键是迅速纠正休克、恢复子宫正常解剖结构。再次妊娠分娩时是否会再次发生子宫内翻不可预测，除常规产科指征外，不建议再次妊娠选择行剖宫产术分娩。

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（收稿日期：2021-10-29）