南宁市0～3岁牛奶蛋白过敏症患儿生长发育研究及全程营养管理疗效观察

陆俐先 王兆康 黄淑清

[摘要] 目的探討全程营养管理对儿童牛奶蛋白过敏症（CMPA）的疗效。方法选取2019年 3月至2020年 6 月在南宁市第八人民医院等单位治疗的750例 CMPA 患儿为研究对象，随机分为研究1 组和研究2 组，每组各375例，选取同时期健康体检的非 CMPA 儿童600例为对照组。对照组正常喂养，研究2 组按常规方法进行营养管理，研究1 组由儿科营养医生全程指导，个体化补充维生素 A、维生素 D 及锌等营养，观察三组生长发育情况及营养指标差异。结果干预前 CMPA 患儿身高、体重、维生素 A、维生素 D、锌、血清铁、视黄醇结合蛋白及 IgG 水平低于非 CMPA 儿童，而生长发育迟缓及营养不良发生率高于非 CMPA 儿童，差异有统计学意义（ P <0.05）。干预后，研究1 组 CMPA 患儿与健康儿童的身高、体重、维生素 A、维生素 D、锌、血清铁、视黄醇结合蛋白及 IgG 水平一致高于研究2 组，血IgE、嗜酸细胞数低于研究2 组，差异有统计学意义（P <0.05）。结论南宁市0 ～3 岁 CMPA 患儿普遍存在营养不良、生长发育迟缓及维生素 A、维生素 D 及锌缺乏现象，专业儿保医师全程营养管理可促进患儿生长发育。

[关键词] 牛奶蛋白过敏症;生长发育;全程营养管理;0 ～3 岁

[中图分类号] R722.1    [文献标识码] A    [文章编号] 2095-0616（2022）06-0073-05

Study on the growth and development of 0-3-year-old children with cow’s milk protein allergy and observation on the effect of whole-course nutrition management in Nanning

LU  Lixian     WANG  Zhaokang     HUANG  Shuqing

Department of Pediatrics， the Eighth People’s Hospital of Nanning， Guangxi， Nanning 530001， China

[Abstract] Objective To explore the effect of whole-course nutrition management on cow’s milk protein allergy （CMPA） in children. Methods A total of 750 children with CMPA in the Eighth People’s Hospital of Nanning and other institutions from March 2019 to June 2020 were selected as the research subjects. They were randomly divided into study group 1 and study group 2， with 375 cases in each group.600 non-CMPA children who underwent physical examination in the same period were taken as the control group. The control group was fed normally， the study group 2 received nutrition management according to conventional methods， and the study group 1 received the whole-course guidance of pediatric nutritionists and individualized supplement of vitamins A， D and zinc. The growth and development and nutritional indexes in the three groups were observed. Results Before the intervention， the height， body weight， levels of vitamins A， D， zinc， serum iron， retinol-binding protein and IgG in CMPA children were lower than those in non-CMPA children， while the incidence of growth retardation and malnutrition was higher than that in non-CMPA children， with statistically significant differences （P <0.05）. After the intervention， the height， body weight， levels of vitamins A， D， zinc， serum iron， retinol-binding protein and IgG of CMPA children in the study group 1 were consistent with those of healthy children， but higher than those in the study group 2， and the levels of blood IgE and eosinophil counts were lower than those in the study group 2， with statistically significant differences （P <0.05）. Conclusion Malnutrition， growth retardation and vitamins A， D and zinc deficiencies are common in 0-3-year-old children with CMPA in Nanning. The whole-course nutrition management by professional child-care physicians can promote the growth and development of affected children.

[Key words] Cow’s milk protein allergy; Growth and development; Whole-course nutrition management;0-3-year-old children

0～ 3岁儿童牛奶蛋白过敏症（cow’s milk  protein allergy， CMPA）的发生率为0.8%～ 3.5%，严重影响婴幼儿的生长发育[1]。CMPA 为患儿对牛奶中 a1、a2、K 酪蛋白的免疫反应[2]。临床以消化道反应、皮肤受累多见，以腹泻为表现的 CMPA 患儿常伴有营养不良、佝偻病、免疫功能紊乱等症状[3-5]。为了解南宁市0 ～3 岁 CMPA 患儿生长发育，血清维生素 A、维生素 D，锌水平，及全程营养管理对 CMPA 患儿的疗效，本研究选取2019年 3月至2020年 6月在南宁市第八人民医院等单位治疗的726例 CMPA 患儿为研究对象，开展前瞻性研究。现报道如下。

1 资料与方法

1.1  一般资料

选取2019年 3月至2020年 6月在南宁市第八人民医院、宾阳县人民医院、马山县人民医院、南宁市武鸣区妇幼保健医院儿科就诊的 CMPA 患儿750例，随机分为研究1 组和研究2组，每组各375例，在研究中途研究1 组6 例退出，研究2 组18例退出，最终完成干预及1 年随访的包括研究1 组369例和研究2 组357例;所有患儿病程0.5～ 25个月，平均（14.2±10.3）月。选取同一时期健康体检的非 CMPA 儿童600例为对照组（中途无退出），三组性别比例、年龄分布、喂养方式、家庭经济、父母文化程度一般资料比较，差异无统计学意义（ P >0.05），具有可比性。见表1。

1.2  纳入及排除标准

纳入标准：均符合中华医学会儿科学分会免疫学组发表的《中国婴幼儿牛奶蛋白过敏诊治循证建议》中的诊断标准[6]。排除标准：①患急慢性感染疾病者;②先天性或遗传代谢性疾病者;③正参加另外一项临床试验者;④中途退出研究者。所有研究对象均签知情同意书，本研究已获南宁市第八人民医院医学伦理委员会批准，并在宾阳县人民医院、马山县人民医院、南宁市武鸣区妇幼保健医院医学伦理委员会备案。

1.3  方法

对照组正常喂养，定期随访体检。所有研究组患儿确诊CMPA 后进行牛奶回避，改用氨基酸奶粉，纯母乳或者混合喂养的患儿母亲饮食回避患儿易过敏蛋白，根据检查结果补充维生素 D、维生素 A 和锌等。研究2 组参照《婴幼儿牛奶蛋白过敏症的诊断与治疗指南》[7]进行健康宣教后由家属按患儿实际情况进行营养管理，每2 个月随访1 次，回访时由营养医师调整喂养方案。研究1 组在常规管理基础上，建立营养档案，组建微信群，由专职儿科营养医师随时监测患儿营养状况并进行全程指导，根据家属自评表（患儿近期体重变化、食欲及饮食量、症状体征、活动量等）和医务人员测评表（患儿年龄评分、代谢应激状态评分、体格检查评分）进行 PG- SGA 评分[8]，0～ 3分为营养良好，4～ 8分为中度营养不良，>8分为严重营养不良，结合实验室检查结果个体化调整营养方案、每2 个月随访1 次，随访1 年。1.4  观察指标

1.4.1   生长发育指标统计分析干预前 CMPA 患儿及非 CMPA 儿童身高、体重，生长发育迟缓及营养不良发生率，根据《WHO 儿童生长发育标准（2006）》，年龄与身高比值（H/A）低于 Z 值两个标准差为生长发育迟缓，年龄与体重比值（W/A）低于 Z 值两个标准差为营养不良[9]。

1.4.2  免疫及营养指标监测比较干预前后两组 CMPA 患儿嗜酸细胞计数、IgE、IgG、白蛋白、前白蛋白、血清铁、视黄醇蛋白、维生素 A、维生素 D 及锌水平（统一送南宁市第八人民医院进行检查，中心子单位所送标本运输途中需置于-80℃环境下保存，不超过48 h），维生素 A 用酶标法（深圳市盛信康科技有限公司，型号： SK=201）检测，25（OH）D 用化学发光法（北京华科泰生物技术股份有限公司，型号： SAVANT=300）检测，锌通过原子吸收光谱法测定仪器（北京博晖创新光电技术有限公司，型号： BH5100T）检测，白蛋白、前白蛋白、血清铁、视黄醇结合蛋白由生化自动仪（东芝医疗系统株式会社，型号： TBA=2000FR）自动检测。

1.5  统计学处理

采用 SPSS 20.0软件进行数据处理，计量资料用均数± 标准差（x ±s）表示，行 t 檢验，计数资料用 [n （%）]表示，行χ2检验， P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1  干预前后生长发育指标比较

干预前，研究1 组与研究2 组患儿身高、体重均低于对照组，生长发育迟缓及营养不良发生率均高于对照组，差异有统计学意义（ P <0.05）。干预前，研究1 组与研究2 组患儿身高、体重比较，差异无统计学意义（ P >0.05）。干预后，研究1 组与对照组身高、体重都高于研究2 组，差异有统计学意义（ P <0.05）。见表2。

2.2  干预前后维生素A、维生素D、锌水平比较

干预前，研究1 组与研究2 组的维生素 A、维生素 D、锌水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），研究1 组与研究2 组的维生素 A、维生素 D、锌水平比较，差异无统计学意义（P >0.05），干预后，研究1 组与对照组维生素 A、维生素 D、锌水平，都高于研究2 组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表3。干预前研究1 组及研究2 组的所有 CMPA 患儿维生素 A、维生素 D 缺乏相关并发症总发生率为24.33%，严重者可出现典型相关并发症如佝偻病、骨骼改变、神经发育落后，经补充相应维生素后发生率仍有11.50%，均高于对照组的2.17%，差异有统计学意义（P <0.05）。

2.3  干预前后IgE、IgG、嗜酸细胞水平比较

干预前，研究1 组与研究2 组的IgE、IgG、嗜酸细胞水平比较，差异无统计学意义（ P >0.05）。干预后，研究1 组IgE、嗜酸细胞水平较研究2 组下降更明显， IgG 水平均升高，研究1 组较研究2 组明显，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

2.4  干预前后营养生化指标比较

干预前，研究1 组与研究2 组的血清铁和视黄醇结合蛋白均低于对照组，研究1 组与研究2 组间的相关指标比较，差异无统计学意义（ P >0.05）;研究1 组和研究2 组小细胞性贫血发生率分别为 7.86%和 7.56%，对照组小细胞性贫血发生率为 0.83%，差异有统计学意义（P <0.05）。干预后，研究1 组与对照组血清铁和视黄醇结合蛋白高于研究2 组，差异有统计学意义（ P <0.05）。见表5。

3 讨论

CMPA 是0 ～3 岁儿童常见的食物过敏，研究发现，病程超过2 个月的 CMPA 患儿的身高、体重低于同龄儿童，其生长发育迟缓、营养不良发生率总体高达24.52%、22.59%，部分患儿以身材矮小及反复呼吸道感染为主要表现[10]。

本研究显示， CMPA 患儿普遍存在维生素 A、维生素 D、锌缺乏及蛋白质营养不良，如 IgG、血清铁及视黄醇结合蛋白等下降，部分患儿出现小细胞性贫血。部分维生素缺乏严重者出现典型相关并发症如佝偻病、骨骼改变、神经发育落后等，经生理量补充后其缺乏率仍明显高于健康儿童，与顾志勇等[11-12]研究发现一致，提示 CMPA 患儿组维生素A、维生素 D 缺失发生率高于健康儿童，需及时根据临床表现及检测结果补充维生素 A、维生素 D，有助于改善 CMPA 患儿预后，在患儿生长发育中具有重要作用，且未出现中毒表现。

CMPA 通过IgE介导，激活肥大细胞，大量的炎症因子释放，导致多器官受损[13]，在 CMPA 患儿发病过程中嗜酸性粒细胞（EOS）发挥吞噬炎性因子以调节机体平衡的作用[14]，因此在未经干预的 CMPA 患儿普遍存在总IgE及嗜酸细胞计数的升高，其可作为一项可靠的诊断参考指标。本研究所有 CMPA 患儿干预后IgE、嗜酸细胞水平降低，且研究1 组下降更明显，有研究发现，规范的干预后， CMPA 患儿的 IgG 提高，体液免疫能力及抗病毒能力增强，患呼吸道及消化道感染的概率明显减少[15-18]。

牛奶蛋白回避是治疗 CMPA 最有效的方法[19]，但长期过于严格的牛奶蛋白回避，有延长病程及导致严重过敏反应的风险[20]，由于患儿家属对 CMPA 的认知度不高，依从性低，导致病程迁延不愈，如何规范健康指导，对 CMPA 患儿的发育至关重要。全程营养管理最早应用于肿瘤及尿毒症等慢性疾病并取得了良好效果，本研究引入全程营养管理理念是利用现代通信工具结合临床，通过儿科营养医师、患儿家属的共同全程参与，实行一对多的全天候服务，随时解答患儿家属的疑虑，患儿家属对 CMPA 有更充分的认识，其依从性提高，结合实验室检查，应用 PG-SGA 评分及时进行营养指导，进行营养筛查，为营养支持提供科学依据，及时干预各种可以导致营养不良或营养过剩的诱发因素，利于营养不良患儿的生长发育，避免未发生营养缺失患儿出现发育迟缓。

综上所述，南宁市0 ～3 岁 CMPA 患儿普遍存在营养不良及维生素 A、维生素 D 及锌缺乏现象，须及时进行干预，儿科营养医师参与的全程营养管理更能及早发现患儿可能出现的问题并进行及时干预。本研究仅随访1 年，后期仍需进行更长时间的随访，甚至维持到成年，为更规范管理 CMPA 患儿提供临床依据。

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（收稿日期：2021-08-19）