超声造影在儿童肝移植术后肝动脉血栓中的临床应用价值

潘宜鹏 高农 李威 徐剑 任秀昀

近年来，我国儿童肝移植事业快速发展，但是由于儿童供肝体积小，供、受者肝动脉管径纤细或者不匹配，因此术后极易发生肝动脉并发症，其中以肝动脉血栓（hepatic artery thrombosis，HAT）最为常见[1-3]，严重者导致移植肝失功，甚至受者死亡。因此早期诊断HAT在术后管理方面意义重大。

由于受患儿哭闹、术后腹腔引流管等诸多因素的影响，彩色多普勒超声在诊断HAT时会出现假阳性结果，且受者术后早期不便行CT血管造影（CT angiography，CTA）检查。超声造影（contrastenhanced ultrasound，CEUS）操作简便，可床旁进行，无肝、肾毒性，为成人肝移植术后血管并发症首选的影像学检查方法，在成人肝移植术后HAT诊断中具有较高的准确性[4-9]。我国儿童CEUS技术最早的临床实践应用在2004年[10]。由于儿童肝移植的特殊性及工作需要，中国人民解放军总医院第三医学中心于2007年将CEUS应用于儿童肝移植血管并发症的筛查诊断。本文通过回顾性分析我院移植中心随访的儿童肝移植受者的临床资料，探讨CEUS在儿童肝移植术后HAT诊断中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2007年4月至2020年12月于中国人民解放军总医院第三医学中心行肝移植的126例儿童受者的临床资料，其中男74例，女52例，月龄8（6，13）个月。原发病包括胆道闭锁109例、家族性高胆固醇血症5例、先天胆管发育不良4例、肝豆状核变性3例、先天性肝内胆管扩张症（Caroli病）2例、肝母细胞瘤2例、布-加综合征1例。受者术后行常规超声检查，对于彩色多普勒超声高度怀疑HAT者，即刻行CEUS检查。同时我中心为了解受者术后血管情况，避免因血管并发症引起的严重后果，常规于术后1周、3个月和1年对受者进行CTA检查了解血管情况。纳入标准：（1）患儿术后行常规超声检查，且检查数据完整者；（2）HAT经手术、CTA证实或有详细的临床随访资料。本研究得到医院伦理委员会的批准，且受者家属均签署知情同意书。随访时间截止至2021年12月。

1.2 检查方法

肝移植术后受者常规行灰阶及彩色多普勒超声检查，术后1周内每日1次、术后1个月内每周1次、术后3个月内每2周1次、术后3个月后每月1次。对于彩色多普勒超声高度怀疑HAT时，立即行CEUS检查。采用西门子SEQUOIA512和百胜公司Mylab Twice超声诊断仪，分别用6C3腹部探头和CA431腹部探头，探头频率2～5 MHz，配备CEUS及定量分析软件，选择低机械指数的模式，使用声诺维（SonoVue）造影剂（意大利Bracco公司）。检查前患儿无需特殊准备，如患儿哭闹影响检查效果时，需服用水合氯醛（50 mg/kg），使患儿维持安静或睡眠状态再进行CEUS检查。选择肝门部或肝左叶门静脉长轴切面，经外周静脉团注造影剂，同时启动计时器，并存储造影动态资料，以上操作由两名具有10年以上工作经验的超声科医师完成。观察内容包括动脉期门静脉周围肝动脉有无造影剂灌注，肝实质造影剂灌注是否均匀，有否灌注坏死区域。

1.3 诊断标准

经静脉团注造影剂后，动脉期于门静脉周围未见肝动脉显影，为CEUS判定动脉血栓的诊断标准[11-12]，并经过两名高年资超声科医师审核认定，意见一致后方可诊断HAT。合并肝内梗死灶时，表现为肝实质内见片状不规则无增强区。

2 结 果

2.1 儿童肝移植术后HAT发生情况

126例儿童肝移植受者中，彩色多普勒超声高度怀疑HAT者17例，CEUS诊断HAT者9例。CEUS提示HAT的9例受者中5例经CTA确诊HAT，4例经临床外科手术术中取血栓证实诊断。所有病例随访期间均存活，彩色多普勒超声及CEUS检查结果阴性的受者，通过临床观察肝功能指标、多次超声随访，均未发现肝动脉栓塞迹象，其中部分受者在术后1周、3个月和1年常规腹部CTA检查时也均未发现阳性结果。126例受者中共9例发生HAT，发生率为7.1%，其中男6例，女3例，月龄9（6，15）个月。7例受者的HAT发生于肝移植术后1周内，2例受者的HAT分别发生于肝移植术后20 d和30 d（表1）。

表1 HAT确诊患者基本资料Table 1 Basic information of patients diagnosed with HAT

2.2 HAT的彩色多普勒超声和CEUS表现

发生HAT时常规彩色多普勒超声肝动脉探测困难，主要表现为门静脉周围无法探及动脉血流信号（图1A）；HAT的CEUS表现为肝动脉在动脉期乃至门静脉期在门静脉周围未见显影（图1B）。部分HAT患者合并肝内梗死灶，本研究中有4例HAT患者发生肝细胞坏死，CEUS表现为肝内造影剂无灌注（图1C、D）。

3 讨 论

儿童肝移植术后HAT是最常见的肝动脉并发症，极易造成移植物失功[13-16]。根据发生时间早晚，将HAT分为早期与晚期，时间划分以术后1个月为界。HAT早期导致肝脏灌注异常，引起肝细胞缺血甚至坏死，严重者导致受者死亡[17-18]。目前，诊断HAT主要依赖于彩色多普勒超声、CTA及肝动脉数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等。据文献报道，DSA和腹部CTA对HAT的诊断率可达100%[19-20]。但CTA及DSA均需注射含碘造影剂，具有一定的肾毒性[21]，且儿童肾脏更加脆弱，极易受到损害[22-23]。彩色多普勒超声被广大移植中心采用[24-25]，但其具有一定的局限性，常造成假阳性结果。

CEUS在成人中得到了广泛应用，但是应用于儿童经历了长时间的探索[26-27]。据文献报道，用于儿科的纯静脉途径CEUS检查研究中，儿童严重不良事件的发生率较低，为0.22%；所有途径CEUS检查儿童严重不良事件的总发生率为0.20%[28]。本研究126例儿童肝移植受者中，术后常规超声检查高度怀疑HAT 17例，后经CEUS诊断HAT 9例。最初CEUS提示HAT后，同时对受者进行CTA检查，CTA诊断结果证实后，即刻进行手术处理，并经手术证实诊断；积累经验后，CEUS提示HAT后，为避免造影剂相关性肾损害及加速处置的效率，不再常规行CTA检查，对早期形成血栓的动脉随即展开手术取栓，术中均证实术前诊断，进一步证明CEUS的诊断准确性。Torres等[29]回顾性纳入了对 34 例接受肝移植的儿童受者进行的 74 次 CEUS 检查，发现CEUS诊断动脉循环并发症的阳性预测值可达80%，而在28%的检查中，检查者在未行CEUS的情况下无法看到正常的动脉血流，表明CEUS在诊断儿童肝移植术后循环并发症中具有较大价值。本研究还发现，肝移植术后1周内为动脉血栓的高发期，这对患者术后1周内每日严密监测移植肝血流具有指导意义。9例HAT患者中，有4例合并肝内梗死灶，原因是移植肝胆道系统主要由肝动脉供血，HAT一旦发生，胆道并发症的发生率将大大增加，中晚期肝内会出现胆汁瘤、肝脓肿，因此CEUS发现肝动脉显影不佳同时合并肝内梗死灶，说明HAT已持续存在，更能明确HAT诊断。

本研究尚存在一些不足：彩色多普勒超声诊断儿童肝移植术后HAT的假阳性率较高，可能与术后超声检查时患儿哭闹影响肝动脉的彩色血流信号显示有关。儿童受者行肝动脉CEUS检查时，如果仅以关注动脉通畅性为目的，可以减少应用剂量，30 kg以上体质量患儿可以统一采用0.1 mL，动脉成像和肝实质灌注均可以达到诊断效果。是否可以再降低剂量，还需进一步研究。

综上所述，CEUS在儿童肝移植术后HAT诊断中具有较高的临床应用价值，同时具有较好的安全性、简便易操作、造影剂无肾毒性等优点，可以作为儿童肝移植术后诊断HAT的一种重要的影像学检查方法，与传统CTA相比优势明显，可以在临床广泛推广。