移植小肠病理学诊断标准及其进展

郭晖 陈知水

经过30多年的实验探索及临床研究，小肠移植（intestinal transplantation）已经成为肠衰竭最为理想的治疗方式[1]。导致患者出现肠衰竭的病因可分为两大类：其中一类为肠道解剖学结构的缺失，即小肠广泛切除后所致的短肠综合征（short bowel syndrome）[2]，包括先天性小肠闭锁、肠扭转或肠梗阻所致小肠广泛坏死、外伤、因肿瘤而大量切除小肠、坏死性小肠结肠炎、肠系膜血管或门静脉系统血栓、因克罗恩病反复手术所致小肠广泛切除，尤其是超短肠患者（成人<50 cm，儿童<25 cm）；另一类是肠道解剖结构虽然存在，但由于先天或后天性病因导致严重的肠动力或肠吸收功能障碍所致的肠功能丧失[3]。现代临床小肠移植包括3种类型：单独小肠移植（isolated intestinal transplantation）、肝小肠联合移植（combined liver-intestinal transplantation）和腹腔多器官簇移植（abdominal multivisceral transplantation），腹腔多器官簇移植包括保持器官解剖结构的胃、胰腺、十二指肠、小肠和肝脏移植。小肠移植依据供者小肠的来源分为尸体来源单独小肠移植，即通常意义上的“小肠移植”；活体来源的节段性小肠移植，即活体小肠移植（living-related small bowel transplantation），通常以亲属活体供者所提供的节段性小肠作为移植物。

移植小肠具有与其它实体移植器官显著不同的免疫学和解剖生理学特点，包括：（1）移植小肠具有极其丰富的免疫组织，即移植小肠的肠系膜淋巴结、Peyer’s淋巴结和黏膜固有层内含有大量的固有淋巴组织；（2）肠腔内含有大量的微生物；（3）肠上皮细胞高度表达人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）Ⅰ和Ⅱ类移植抗原。这些因素导致移植小肠可能发生显著的急性排斥反应、慢性排斥反应、移植物抗宿主病（graft-versus-host disease，GVHD）、感染和移植后淋巴组织增生性疾病（posttransplant lymphoproliferative disease，PTLD）等诸多独特且严重的并发症，其中以急性排斥反应和感染尤为棘手。针对移植小肠急性排斥反应和感染等并发症的诊断和治疗是小肠移植中的主要难题[4]。

1 移植小肠病理学研究的简史

1.1 国际移植小肠的病理学研究

1959年美国Minnesota大学的Lillehei等最早实施了实验动物犬的自体全小肠移植，开创了小肠移植的先河，1967年Lillehei等进行了最早的人体小肠移植尝试。但在这些最早期的开创性研究中，由于缺乏强有力的免疫抑制剂，无法克服严重的急性排斥反应，导致这些早期的所有小肠移植均不可避免地失败，同时随着20世纪70年代全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）开始应用于临床，共同造成小肠移植的探索停顿了大约15年。随着20世纪80年代环孢素，尤其是90年代他克莫司应用于小肠移植领域，开创了小肠移植的新纪元，成功的小肠移植临床病例不断涌现，尤其是2003年以来，基于小肠移植的外科技术、免疫抑制方案、排斥反应的监测与治疗、感染防治等主要技术的进步[5-8]，小肠移植术后受者生存率大大提高，小肠移植成为肠衰竭的标准治疗方式。

在上述小肠移植的探索性研究历程中，Taylor等于1966年在犬同种异体空肠移植实验研究中观察了移植肠段的病理学变化，是最早期的移植小肠组织病理学观察。其初步的肉眼观察可见急性排斥反应损伤时小肠绒毛水肿，严重时黏膜皱襞消失致黏膜扁平、镜下可见小肠黏膜内有炎症细胞浸润并导致隐窝细胞坏死，绒毛-隐窝上皮有丝分裂指数增加甚至黏膜层以下的深层肠壁坏死。随后，Ruiz等于1972年在实验动物小肠移植研究中也详细观察到移植小肠组织中的免疫性损伤即排斥反应的相应改变。Garrido等于1970年最早在小肠移植中报道了移植物抗宿主反应及其相应的组织病理学改变。Holmes等于1973年在犬空肠移植实验研究中采用移植肠活组织检查（活检）的方法观察了急性排斥反应，并率先提出活检病理学可以有力地帮助明确诊断移植小肠急性排斥反应的理念，其借此详细观察到急性排斥反应的初期，移植小肠活检组织的黏膜固有层内出现包括淋巴细胞和浆细胞在内的炎症细胞浸润，并随着排斥反应的进展，浸润细胞的数量逐渐增加并出现多形核白细胞，黏膜绒毛变短，隐窝变长，隐窝上皮层内有丝分裂象增加和黏膜柱状上皮细胞局灶性坏死，黏膜固有层内和肠系膜内的微血管周围出现淋巴细胞围管状浸润直至移植肠段完全坏死，这些严谨的组织病理学观察为后续的移植小肠活检病理学研究及其应用奠定了良好的基础。随着强效免疫抑制剂环孢素和他克莫司在小肠移植领域的陆续应用，小肠移植术后受者和移植小肠的长期存活率显著提高，术后小肠移植受者和移植小肠的1、5年存活率分别达到91%、86%和75%、61%。其中移植小肠的黏膜活检也发挥了良好的诊断作用，借此在2003年第8届国际小肠移植会议上提出了国际统一的移植小肠急性排斥反应活检病理学诊断标准及其分级[9-11]，更有利于借助活检方法及时地、明确地诊断急性排斥反应进而指导临床予以针对性治疗。

1.2 我国移植小肠的病理学研究

我国的临床小肠移植始于1994年，南京军区南京总医院实施了我国首例成人小肠移植，随后陆续有南京、西安、广州、武汉、天津、上海、哈尔滨、杭州和内蒙古等移植中心实施了包括单独小肠移植、肝小肠联合移植、腹腔多器官簇移植及活体小肠移植在内的小肠移植，推动这一难度极大的临床复杂技术成为我国肠衰竭患者的常规治疗措施。与此同时，也逐渐开展了相关的移植小肠病理学研究，自1991年以来陆续有李元新、郭晖、丁杰和吴波等分别观察研究了移植小肠排斥反应的内窥镜表现、黏膜活检的时机及其作用和活检病理学特征等，为我国移植小肠的内窥镜诊断和活检病理学诊断奠定了良好的研究基础。

2 移植小肠的活检病理学检查

2.1 移植小肠活检病理学检查的基本原则

小肠移植术后，移植小肠急性排斥反应的诊断总体上是一项临床检查与活检病理学检查密切结合的综合诊断，包括临床移植小肠功能的观察、内窥镜检查（endoscopic examination）、内窥镜引导下的移植肠黏膜活检（endoscopic mucosal biopsy）及其病理学诊断[12-14]。

发生移植小肠急性排斥反应时，可观察到的临床表现包括受者出现发热、腹痛、呕吐、肠造口处肠液分泌明显增加甚至有大量血性液体等，但这些临床表现均缺乏诊断的特异性，其最直接和准确的诊断方法为内窥镜观察及其肠黏膜活检的病理学诊断。基于目前大部分的小肠移植均采用分期恢复肠道连续性的术式，该术式早期将移植肠段的两端置于腹壁外形成小肠造口，这样有利于直接观察移植肠管的颜色以及肠液分泌的情况，加之小肠移植急性排斥反应绝大多数发生于移植术后近期（约30 d内），借此可以利用移植小肠的造口进行内窥镜观察。这样，对于急性排斥反应的诊断而言，移植术后留置的小肠造口成为小肠移植术后近期予以内窥镜监测及其活检病理学诊断的最佳手段[15]。

2.2 移植小肠活检病理学诊断的方法

2.2.1 移植小肠活检的基本方法应用内窥镜由移植小肠造口处进入肠管内，连续观察10～20 cm或更长距离的肠段，在仔细观察的基础上可以对内窥镜所见的可疑病灶进行活检，这样既可以避免造口部位的非特异性炎症对诊断的干扰，又可以有针对性地取可疑的病灶部位从而避免了活检取材的盲目性。同时因小肠移植急性排斥反应病变表现不一，在活检取材时应多点取材，并同时取自体端小肠组织作为对照，此外应将一份活检移植肠壁组织进行病原微生物学检查以便于与感染相鉴别。

2.2.2 移植小肠活检的时机和时间间隔因移植小肠急性排斥反应发生早且发生率高，移植小肠的首次急性排斥反应可早在术后18 d内即出现，其首次急性排斥反应出现在术后1个月者高达63.4%，术后早期排斥反应的监测十分重要。移植小肠经造口的内窥镜检查可在小肠移植术后30 d内以及恢复移植小肠的连续性之前连续实施。国内研究者推荐在小肠移植术后即开始通过移植肠腹壁造口进行放大内窥镜观察肠黏膜外观，并必要时在内窥镜引导下对移植小肠黏膜予以活检病理学检查。内窥镜检查在小肠移植术3 d即可开始，每间隔2～3 d进行1次，术后1～2个月内每周2～3次，术后2～3个月后检查频次减为每周1次，术后4～6个月减为每2周1次，其后减为每月1次；一旦受者出现发热、恶心、呕吐、腹痛、水样便以及小肠造口处排出物增加时应及时进行急诊内窥镜检查和活检[15]。

2.2.3 移植小肠活检组织标本的基本处理活检的小肠黏膜组织经10%甲醛溶液固定，并进行逐级乙醇脱水、石蜡包埋、3～4 μm切片，主要的染色包括苏木素-伊红（hematoxylin-eosin，HE）染色、Masson三色染色，也要求针对抗体介导的排斥反应（antibodymediated rejection，AMR）进行活检组织的C4d免疫荧光染色或免疫酶组织化学染色，针对巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染或PTLD等进行相应病毒学的免疫组织化学（免疫组化）染色以协助诊断。

3 移植小肠急性排斥反应的内窥镜检查

正如移植小肠急性排斥反应的诊断原则中所述，其诊断总体上是综合性诊断，其中内窥镜检查不仅可以提示急性排斥反应的发生，而且可以为移植小肠黏膜活检的部位提供指向，因此首先掌握发生急性排斥反应时移植小肠肠黏膜的内窥镜下的肉眼改变，是进行活检及其后续病理学诊断的基础。

发生急性排斥反应时内窥镜由移植小肠造口处进入移植肠段大约10～20 cm，内窥镜中可见肠壁黏膜水肿、肠壁肿胀显脆、触之易出血，活检取材后更易出血；肠蠕动明显减弱甚至消失、肠黏膜皱襞低平或消失；黏膜表面糜烂甚至可见直径0.3～0.6 cm的椭圆形或与黏膜皱襞平行的线型浅溃疡（图1A～D），表面被覆黄白色薄苔，这些病变高度提示急性排斥反应可能，溃疡的形成则表明急性排斥反应已经发生。经及时的抗排斥反应治疗有效者，数日后再次内窥镜观察可见黏膜的充血水肿明显减轻，糜烂消失，溃疡明显缩小或者愈合（图1E～F）。而治疗无效者，再次内窥镜观察可见移植肠壁黏膜肿胀进一步加重，黏膜表面大量黄白色黏液附着，肠蠕动消失，黏膜多灶性出血，溃疡明显增大至0.8～2.0 cm，并可见溃疡出血。同时也需要注意，这些提示急性排斥反应的病变仍缺乏特异性，为明确建立诊断和观察治疗前后的效果，必须进行连续多次的活检，这较单一的活检可以提高诊断的准确性以及观察治疗前后的疗效，及时指导调整治疗方案和协助鉴别诊断。

4 移植小肠排斥反应的病理学诊断标准及其进展

4.1 移植小肠急性排斥反应的基本病理学特征

移植小肠急性排斥反应的活检病理学基本特征包括以下4个方面，并依此予以病理学诊断以及程度分级：（1）移植小肠肠壁组织内炎症细胞浸润，移植小肠黏膜固有层内炎症细胞浸润，浸润的炎症细胞以单个核炎症细胞为主，包括淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞，当急性排斥反应程度严重时以及出现小肠黏膜坏死或溃疡表现时，往往合并中性粒细胞浸润；（2）黏膜固有结构的改变，表现为小肠黏膜皱襞因水肿而低矮甚至皱襞消失，黏膜上皮糜烂脱落甚至黏膜溃疡形成；（3）黏膜上皮和隐窝上皮损伤，表现为黏膜柱状上皮细胞变矮、黏液分泌衰竭，隐窝上皮细胞的胞质嗜酸性变、细胞核增大及核浆比例增大、胞核深染和黏膜上皮层内有炎症细胞浸润；（4）隐窝上皮细胞凋亡，在急性排斥反应中，隐窝凋亡细胞数量增加，通常情况下，早期的急性排斥反应发生时（术后3个月）以大量的炎症细胞浸润为主，凋亡现象尚不显著，而在发生较晚的或持续的急性排斥反应中，隐窝内凋亡细胞数量明显增多。凋亡细胞的计数为在中倍显微镜下（200倍），在病变最重的区域内的、相邻的10个隐窝内的凋亡细胞数量。

4.2 移植小肠急性排斥反应的活检病理学诊断标准及其分级

移植小肠急性排斥反应虽然具有相应的组织病理学特征，但这些组织病理的形态学改变均缺乏特异性，并与其他损伤因素所致的病变相似，这些损伤包括小肠的保存性损伤、各种感染、移植物抗宿主反应等，因此，小肠活检的病理学诊断及其鉴别诊断是较为困难的。2003年，第8届国际小肠移植会议提出了移植小肠急性排斥反应的病理学诊断标准及其分级[9]，依据小肠活检中的病变表现及其程度将移植小肠急性排斥反应，确切而言是急性T细胞介导的排斥反应分为5个级别，包括：（1）0级，无急性排斥反应依据；（2）不确定的急性排斥反应级别，可疑的或不确定的急性排斥反应；（3）1级，轻度急性排斥反应；（4）2级，中度急性排斥反应；（5）3级，重度急性排斥反应。以下分别予以阐述。

4.2.1 0级（Grade 0）无排斥反应的组织病理学改变（no evidence of acute rejection）即移植小肠黏膜活检标本中没有明显的炎症浸润和隐窝上皮损伤，黏膜组织结构正常。

4.2.2 可疑的或不确定的急性排斥反应（Grade IND）可疑的或不确定的急性排斥反应（indeterminate for acute rejection）是虽然出现了急性排斥反应相应的4种基本病理学表现，包括以单个核炎症细胞为主的炎症细胞浸润、黏膜结构改变、隐窝细胞损伤和隐窝凋亡细胞数量增加等，但这些改变非常局限和轻微，其程度尚未达到轻度急性排斥反应的诊断标准。在可疑急性排斥反应的病例中，活检小肠黏膜上皮层基本完好，炎症反应非常局限或轻微，可以出现少许隐窝上皮的损伤但程度轻，隐窝上皮凋亡细胞数量仅略微增加，一般<6个凋亡细胞/10个隐窝（图2）。这一级别的急性排斥反应的诊断常易于导致临床治疗的不确定性，因此，这一诊断要格外慎重，尤其是在诊断依据不充分的情况下，而且诊断时要排除其他非排斥反应损伤所致的改变，譬如小肠的保存性损伤和各种感染性的炎症等。

4.2.3 1级（Grade 1）轻度急性排斥反应（mild acute rejection）即移植小肠黏膜活检中可见黏膜上皮完整，但黏膜固有层内可见轻度的、局灶性的、以淋巴细胞等单个核细胞为主的炎症细胞浸润，炎症细胞浸润主要集中在固有层内腺体和固有层小血管周围，黏膜隐窝上皮出现损伤改变，包括杯状细胞数量减少及细胞高度变矮、胞质嗜酸性变、细胞核增大深染，黏膜上皮层内炎症细胞浸润、隐窝上皮内凋亡细胞数量增加，可以>6个凋亡细胞/10个隐窝。由于固有层内炎症细胞浸润及水肿，导致黏膜皱襞低矮、分叉甚至皱襞消失，但黏膜完整（图3）。

4.2.4 2级（Grade 2）中度急性排斥反应（moderate acute rejection）与轻度急性排斥反应相比，隐窝的免疫反应性损伤程度更重、范围更广。黏膜固有层间质明显水肿和毛细血管充血，广泛的、密集的混合性炎症细胞浸润，即炎症细胞浸润中往往出现了中性粒细胞，且炎症细胞浸润可由黏膜固有层累及黏膜下层（图4），并可见黏膜固有层或黏膜下层内的小血管出现轻至中度的血管炎；黏膜绒毛变形更加明显，隐窝损伤和隐窝炎分布也更为广泛，隐窝上皮凋亡细胞的数量明显增多并常常有局灶性的凋亡细胞聚集（confluent apoptosis），即在同一个隐窝内出现2个或2个以上的凋亡细胞；甚至可见局灶性的隐窝消失，固有腺体明显减少，上皮极向紊乱并出现局灶性黏膜糜烂，但黏膜层次尚完整，通常没有溃疡形成。

4.2.5 3级（Grade 3）重度急性排斥反应（severe acute rejection）表现为广泛而严重的隐窝损伤甚至出现黏膜溃疡。随着排斥反应发生时间的延长，导致隐窝减少直至完全消失，残留的隐窝上皮内的凋亡细胞数量不一。间质有大量的以单个核炎症细胞为主但混合有中性粒细胞浸润的混合性浸润（图5），浸润细胞累及小肠黏膜全层甚至肠壁全层，有时还可浸润肠壁内的神经丛和肌间神经节细胞。肠壁可有局部溃疡形成甚至深达黏膜下层，溃疡处坏死脱落的黏膜上皮细胞及炎性渗出物等形成假膜（pseudomembranous）。在严重病例中，肠黏膜结构完全消失，肠表面由肉芽组织替代，或覆盖一层假膜，这种情况在内窥镜检查时称之为剥脱性排斥反应（exfoliative rejection）。溃疡周围残留的黏膜上皮通常存在排斥反应相应的病变，如隐窝上皮损伤及大量的凋亡细胞等。同时，在固有层或黏膜下层内的滋养小血管分支可出现血管炎表现。

4.3 移植小肠抗体介导的排斥反应

随着移植肾、移植心脏等移植器官中AMR日益明确[16-19]，移植小肠AMR的意义也初步得以揭示[20-22]，但仍有许多未知的方面需要深入研究。目前初步确定的是，AMR亦是移植小肠急性和慢性排斥反应的主要致病机制之一，但其病理学特征仍有待进一步明确。目前初步的临床观察发现，AMR在内窥镜中表现为移植小肠黏膜明显淤血甚至出血；黏膜活检可见黏膜下层毛细血管内明显淤血以及微血栓栓塞，小肠绒毛水肿、出血，中性粒细胞浸润，严重者导致小肠黏膜出血坏死；C4d免疫组化染色的意义亦未完全明确，但仍建议对每例小肠黏膜活检组织均进行C4d染色，如果出现黏膜固有层内多数滋养毛细血管的内皮呈C4d阳性，应考虑AMR，同时必须结合供者特异性抗体（donor specific antibody，DSA）检测结果以明确诊断[23-24]。总体而言，移植小肠AMR的诊断同样是综合诊断，必须包括内窥镜下肉眼观的病变及其活检病理学镜下组织结构改变、C4d在固有层内毛细血管内皮弥漫性阳性沉积和DSA水平升高3个方面的依据。

4.4 移植小肠慢性排斥反应

目前已明确，移植小肠慢性排斥反应的危险因素主要为既往反复的急性T 细胞介导的排斥反应或AMR持续性免疫损伤的结果，同时有多种非免疫因素的参与，包括严重的缺血损伤（包括血栓栓塞）所致的肠黏膜纤维组织增生和移植小肠神经离断所致的肠蠕动减少等。其临床表现为反复的、经久不愈的腹泻及溃疡，常于治疗不彻底或难治性的急性排斥反应之后逐渐形成。内窥镜可见移植小肠由于纤维化而明显增厚，肠蠕动迟缓，黏膜色泽苍白并常可见溃疡；移植小肠活检的病理学上，可见黏膜层内小肠绒毛变短或消失，多数肠腺消失，残留的肠腺内可见淋巴细胞浸润；黏膜固有层和黏膜下层内不同程度的炎症细胞浸润及纤维化，黏膜固有层及黏膜下层或黏膜肌层内的动脉血管分支出现慢性移植物血管病导致动脉血管内膜增生甚至管腔闭锁。

5 移植小肠其他并发症的病理学诊断标准及其进展

5.1 缺血-再灌注损伤

移植小肠缺血-再灌注损伤（ischemia-reperfusion injury，IRI）对术后移植小肠存活与功能发挥并不具有显著的影响，虽然移植小肠黏膜上皮对缺血损伤敏感，但小肠黏膜上皮具有强大的再生修复能力，在术后在血管吻合良好的情况下，小肠黏膜上皮迅速再生。IRI常见于小肠移植围手术期内，内窥镜下表现为肠黏膜轻度肿胀、苍白，黏膜皱襞略微增宽；病理组织学变化主要累及表浅的小肠黏膜上皮，表现为小肠绒毛变短而低平、绒毛轻度水肿或少数黏膜上皮脱落（图6），损伤临近的黏膜上皮层内核分裂像增多；固有层间质水肿，仅有极少量的淋巴细胞浸润，不出现小血管炎和隐窝上皮损伤，这些轻微的损伤多数在术后1～2周后得到完全缓解。

5.2 感 染

小肠移植术后感染的发生率及病死率非常高[25-26]，有文献报道在小肠移植后的死亡原因中感染占70%，平均每例移植受者可能经历4次感染。国际小肠移植登记处的统计资料显示感染占小肠移植术后受者死亡原因的49%。小肠移植后感染发生率高的原因包括：（1）移植术后大量、长期的免疫抑制剂应用使机体自身免疫功能明显下降以及肠腔内细菌过度增生；（2）移植肠段是开放性器官，自身含有大量细菌及其它微生物，且移植肠腔内的微生物易发生细菌易位；（3）小肠移植手术时间长以及并发症发生时需再次手术等均是增加感染的危险因素；（4）术后行各种营养支持等需要留置腔静脉导管等也会增加感染的机会；（5）小肠移植手术时间长、创伤大以及术后手术切口的引流。移植小肠的感染包括细菌、真菌和病毒感染，其中50%为细菌感染、27%为真菌感染、约23%为以CMV为主的病毒感染。

5.2.1 细菌与真菌感染免疫抑制剂大量应用后肠道等部位条件致病菌的机会性感染，以及由于排斥反应等损伤导致肠道通透性改变，进而引起细菌移位造成肠源性感染，是小肠移植后细菌与真菌感染的两种主要原因。感染主要应与急性排斥反应进行鉴别诊断，小肠黏膜活检病理学上可以通过观察炎症浸润细胞的类型以及发现真菌进行诊断，最准确的方法为术后小肠造口肠液以及血、痰、尿和引流液定期多次的细菌与真菌培养，同时结合临床上是否已经根据细菌和真菌培养结果选用了针对性的敏感药物治疗、是否选用了合理的肠道去污方案以抑制条件致病菌的过度生长，以及术后是否尽早由肠外营养过渡为肠内营养以促进肠道屏障功能的尽快恢复等降低感染的风险，也借此助于感染与急性排斥反应的鉴别。

5.2.2 病毒感染小肠移植后病毒感染包括CMV、爱泼斯坦-巴尔病毒（Epstein-Barr virus，EBV）、腺病毒（adenovirus，ADV）和单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）感染等，其中主要为CMV感染[27-28]，CMV肠炎或CMV肺炎是导致移植小肠失功或受者死亡的主要原因。小肠移植后CMV感染一般发生于术后1～4个月，80%的感染部位位于移植小肠。病理学上，移植小肠CMV感染的诊断依据主要为在移植小肠黏膜活检组织中发现CMV包涵体（CMV inclusions），其主要位于小肠绒毛固有层毛细血管等血管的内皮细胞中，而黏膜上皮细胞内不多见。CMV感染可以合并有一定数量的中性粒细胞以及淋巴细胞浸润，而在黏膜糜烂以及溃疡表面也可见CMV包涵体，进一步的确诊可以进行CMV的免疫组化染色（图7）。

5.3 移植物抗宿主病

由于移植小肠含有大量的、具有免疫活性的固有淋巴组织，因此小肠移植术后不仅可发生排斥反应，实则为宿主抗移植物反应（host-versus-graft reaction），也可以发生移植物抗宿主反应（graft-versus-host reaction），进而导致GVHD，此时，受者的皮肤、小肠和肝脏是GVHD损伤的主要靶器官[29-31]。

GVHD的临床表现为小肠移植术后移植小肠功能逐渐恢复后，受者突然出现的手掌、脚掌、耳、躯干部位的红斑及斑丘疹样皮疹、口腔溃疡以及发热，也可以首先出现反复的腹泻和外周血全血细胞数量明显减少。其明确诊断有赖于受者皮肤活检或消化道活检的病理学诊断。病理学可见口腔黏膜出现坏死；皮肤活检组织内鳞状上皮基底层淋巴细胞浸润、基底细胞空泡化及凋亡（图8），鳞状上皮与真皮松解分离，真皮内皮肤附属器如毛囊或微血管周围淋巴细胞浸润；消化道活检中可见消化道黏膜上皮层及固有层内淋巴细胞浸润，黏膜上皮细胞凋亡等。GVHD大多数是自限性或通过调整免疫抑制剂方案予以逆转，但也有个别病程进展凶险进而导致受者死亡的病例报告。

5.4 移植后淋巴组织增生性疾病

PTLD是小肠移植术后严重的并发症之一[32-34]，国际小肠移植登记处的统计数据显示单独小肠移植、肝小肠联合移植和腹腔多器官簇移植术后PTLD的发生率分别为7.0%、6.5%和8.1%，PTLD占小肠移植术后1年受者死亡原因的10.2%，其发生率约为其它实体器官移植的10倍左右。小肠移植术后PTLD发生时间平均为术后9个月（术后1个月至5年）。其危险因素包括儿童受者、小肠移植类型中的多器官联合移植、术后大剂量免疫抑制剂的应用、CD3单克隆抗体的应用、受者接受过脾切除手术、EBV血清学阴性的受者接受了EBV血清学阳性的供者小肠等。轻者PTLD为良性的、反应性多克隆淋巴样增生，重者为单克隆恶性淋巴瘤。其临床表现包括反复40 ℃以上的高热、渗出性咽炎、肝脾肿大、腹泻、血便、扁桃腺肿大、腹痛、全血细胞减少及白细胞减少等；其检查包括胸部、腹部及盆腔的CT检查、EBV-聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）检测、移植小肠内窥镜检查及活检病理学诊断等，在淋巴结肿大或扁桃腺肿大者，需要淋巴结活检和切除扁桃体后进行病理学检查。其主要的病理学特征为EBV阳性的淋巴细胞持续增生并可见异型性淋巴细胞。

6 小肠黏膜重复活检部位

由于造瘘处肠段的长度有限，随着活检次数的增加，内窥镜活检取得重复活检部位的概率相应增加。重复活检处黏膜局部常有浅表溃疡形成，或有炎性肉芽组织增生，炎症程度与周围黏膜不成比例，固有腺体减少或消失，局部的黏膜肌层排列紊乱或消失。为保证活检病理学诊断的准确性，应放弃这一活检部位的切片，而观察同时活检获取的其他有效部位的黏膜切片。

7 小 结

移植小肠具有与其它实体移植器官显著不同的免疫学及解剖生理结构特点，即具有丰富的小肠固有淋巴组织、肠腔中含有大量的微生物、同时作为黏膜上皮又携带和高度表达移植抗原，导致移植小肠出现包括急性排斥反应、慢性排斥反应、感染、GVHD和PTLD等诸多独特且严重的并发症，针对这些并发症的诊断是小肠移植术后管理中的棘手问题。通过对移植小肠的内窥镜观察及肠黏膜活检可以对上述并发症及时予以诊断和鉴别，进而予以针对性的治疗，更好地保障移植受者和移植小肠的长期存活。

致谢：文中移植小肠内窥镜活检图片由空军军医大学西京医院消化内科丁杰教授提供；移植小肠黏膜活检组织急性排斥反应图片由美国俄亥俄州立大学病理学系何刚教授提供；移植小肠黏膜活检巨细胞病毒免疫组化染色图片由中国人民解放军总医院第八医学中心全军器官移植研究所韩永教授提供。特此致谢！