2型糖尿病肾病患者血浆维生素D水平与尿微量白蛋白的相关性

邱声艳，田子才，桦结

（江西省瑞昌市人民医院肾内科，江西 九江 332200）

流行学调查显示，2 型糖尿病肾病（type 2 diabetic nephropathy，T2DN）发病率高达30%以上[1]，T2DN 的发生显著增加患者的住院率、病死率，给患者及家庭带来沉重的经济负担。目前，临床对于T2DN 的发病机制尚未明确，但多项研究[2-3]显示，细胞、结构蛋白及细胞受体的相互作用关系可能与T2DN 的发生有关。T2DN 早期临床症状不具备典型性，一旦进入临床蛋白尿期，肾损伤将难以逆转，因此，对T2DN 的早期诊断和治疗尤为关键。活性维生素D 对肾脏的保护作用广受关注。谭姣容等[4]研究发现，维生素D 的缺乏可能是慢性肾脏疾病发生的重要特征，但目前临床关于维生素D 与尿微量白蛋白（microalbuminuria，MA）水平的相关性研究较少。基于此，本研究旨在探究T2DN 患者血浆维生素D 水平与尿MA 的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年6月至2019年12月本院收治的85例T2DM患者作为研究对象，根据有无肾病发生分为A组（T2DM，n=45）和B组（T2DN，n=40）。所有患者均对本研究知情同意并自愿签署知情同意书。本研究已通过本院伦理委员会审核批准。纳入标准：①符合T2DM诊断标准[5]；②临床资料完整；③均给予相同的胰岛素治疗，且血糖水平控制良好。排除标准：①近3个月内存在维生素D或钙剂使用史；②合并严重肝肾功能不全者；③合并甲状腺等其他内分泌疾病患者；④合并感染患者。另选取同期于本院行健康体检者33名作为对照组。

1.2 方法 ①临床资料收集：B组根据尿蛋白排泄率（urinary albumin excretion rate，UAER）分为早期T2DN（UAER 为20～200 μg/min）和临床T2DN（UAER＞200 μg/min）。收集患者年龄、性别、体重指数（bodymass index，BMI）等临床资料。②实验室检查：所有患者均禁食8～12 h，抽取清晨空腹静脉血4 ml，离心分离血清，采用葡萄糖氧化酶法检测空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）；采用高效液相法检测糖化血红蛋白（glycated hemoglobinA1c，HbA1C）；采用化学发光法检测血肌酐（serum creatinine，SCr），尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）水平，采用直接法检测高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein，LDL-C）；采用电化学发光法检测患者维生素D水平。记录24 h总尿量，并量取20 ml送检，采用蛋白分析仪散射比浊法检测患者24 h尿微量白蛋白（micoalbuminuria，MA）水平。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，组间比较采用t检验，多组间行单因素F分析，计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，采用Pearson相关性分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组临床资料比较 3 组SCr、BUN、FBG、HbA1C、LDL-C和HDL-C水平比较差异有统计学意义（P＜0.05），3组性别、年龄、BMI比较差异无统计学意义，见表1。

表1 3组临床资料比较

2.2 3 组维生素D 和尿MA 水平比较 3 组维生素D和尿MA水平比较差异有统计学意义（P＜0.05），且对照组、A组和B组维生素D水平呈下降趋势，尿MA 水平呈上升趋势，组间两两比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 3组维生素D和尿MA水平比较（±s）

表2 3组维生素D和尿MA水平比较（±s）

注：MA，微量白蛋白。与对照组比较，aP＜0.05；与A组比较，bP＜0.05

组别A组B组对照组F值P值例数45 40 33维生素D（ng/L）22.48±4.02a 16.58±5.12ab 25.41±3.76 39.754＜0.001尿MA（mg/L）40.94±8.43a 65.66±9.65ab 18.61±5.65 298.285＜0.001

2.3 T2DN 患者疾病不同阶段血清维生素D 和尿MA 水平比较 临床T2DN 患者血清维生素D 水平显著低于早期T2DN，尿MA 水平显著高于早期T2DN（P＜0.05），见表3。

表3 疾病不同阶段血清维生素D和尿MA水平比较（±s）

表3 疾病不同阶段血清维生素D和尿MA水平比较（±s）

注：T2DN，2 型糖尿病肾病；MA，微量白蛋白

疾病阶段早期T2DN临床T2DN t值P值例数21 19血清维生素D（ng/L）18.71±5.88 14.17±4.86 2.645 0.012尿MA（mg/L）60.43±7.54 70.53±11.32 3.351 0.002

2.4 T2DN患者维生素D水平与尿微量白蛋白的相关性分析 Pearson 相关性分析显示，T2DN 患者维生素D水平与微量白蛋白水平呈负相关（r=-0.456，P＜0.05）。

3 讨论

近年来，受工作节奏加快及不规律饮食作息等方面的影响，糖尿病（diabetes mellitus，DM）的患病率呈显著增长趋势，与此同时，DM患者长期高血糖状态严重损害机体的肾、心血管及神经，其中T2DN是最常见的微血管并发症，且已成为慢性终末期肾病的主要病因[6]。受疾病影响，T2DN 患者肾小球、肾小管及基底膜会逐渐增生，进而导致肾小球的通透性和滤过能力增加，蛋白漏出[7]。研究[8]显示，早期糖尿病肾病，即微量白蛋白尿期是疾病进展至终末期肾脏病期的过渡期，因此，重视此阶段并给予积极治疗对于T2DN患者具有重要临床意义。

T2DN 的发生发展是长期高血糖状态、脂代谢紊乱、血压控制不良等多种因素综合作用的结果，肾脏作为维生素D代谢的重要场所，当慢性肾脏疾病患者肾脏结构或功能受损时，常见维生素D的缺乏；另一方面，肾脏本身也是维生素D 作用的靶器官，有研究[9]表明，该因子可通过作用于肾脏、骨骼等靶器官以调节机体的钙磷水平并维持其平衡，保护肾脏，既往有研究[10]表明，维生素D水平与T2DN的发生密切相关。本研究结果显示，3 组维生素D和尿MA水平比较差异均有统计学意义（P＜0.05），且对照组、A组和B组维生素D水平呈下降趋势，尿MA 水平呈上升趋势，组间两两比较差异均有统计学意义（P＜0.05），提示维生素D的缺乏与T2DN的发生密切相关，与赵金方等[11]研究结果一致。维生素D 通过与维生素D 受体（vitamin D receptor，VDR）结合才能在机体发挥调节其生物学效应，而肾脏是VDR的高表达场所，被认为是典型的维生素D 靶器官，肾脏的病变反向影响VDR 的表达，导致维生素D水平的降低，因此，T2DN患者维生素D水平明显降低。而维生素D 的缺乏会降低对肾脏的保护作用，导致肾脏损害，影响T2DN 的发生发展。本研究结果显示，临床T2DN 患者血清维生素D 水平显著低于早期T2DN 患者，尿MA 水平显著高于早期T2DN患者（P＜0.05），进一步表明维生素D在T2DN 的发生发展中起重要促进作用，推测其机制可能是维生素D 的缺乏通过炎症因子的影响作用于T2DM 患者的肾脏，进而影响患者肾脏出现病理改变，最终导致肾脏损害的发生发展。有研究[12]显示，维生素D 可通过抑制血管转化酶抑制剂，下调炎症因子水平；对单核细胞表达Toll 样受体及其转录过程产生一定的抑制作用，从而发挥抗炎作用；同时，对部分促炎因子的表达也具有一定的抑制作用。本研究结果还显示，T2DN 患者维生素D 水平与微量白蛋白水平呈负相关（P＜0.05）。蛋白尿是促进肾小球纤维化程度恶化的重要因素之一，而维生素D可通过增加足细胞粘附效应，较好的维持足细胞内部结构蛋白的稳定，从而减少甚至避免足细胞受损，进而减少其脱落凋亡，抑制肾小球及细胞外基质增殖，从而降低MA水平，对肾脏起到较好的保护作用；同时，也可通过抑制肾素-血管紧张素系统、炎症介质的表达，减少足细胞的增生沉积，缓解肾小球的高通透性、高滤过，降低尿MA水平。石天闻等[13]研究显示，给予T2DN 患者维生素D 治疗后尿微量白蛋白尿期水平较治疗前明显降低，进一步表明维生素D对T2DN的保护作用。

综上所述，T2DN 患者中血浆维生素D 水平与尿MA 呈负相关，维生素D 的缺乏可能会促进T2DN 的发生发展，但针对补充血清维生素D 水平是否可改善减少DM 及其慢性并发症的发生，目前临床上尚存在争议，还需进一步进行临床干预和研究。