重症急会诊超声流程在急性呼吸困难病因诊断中的应用

丛锋

（盘锦市中心医院重症医学科，辽宁 盘锦 124000）

急性呼吸困难是临床常见的危重症，也是收入重症医学科（intensive care unit，ICU）治疗的常见原因之一，主要病因包括急性心源性肺水肿、重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）、气胸、肺栓塞等。早期识别病因可改善患者预后[1]。不同于传统的影像学检查，如胸部X线、CT或肺动脉CT造影等耗时长、花费高、搬运费力、存在辐射[2-3]，重症超声可由重症医师在床旁完成，具有快速判断、反复评估等优势[4]。在重症超声诊疗流程中，重症急会诊超声流程（critical consultation ultrasonic examination，CCUE）可作为有效手段鉴别呼吸困难常见病因[5]。本研究旨在探讨CCUE在急性呼吸困难病因鉴别和诊断中的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2019 年6 月至2020 年6月盘锦市中心医院ICU收入的46例急性呼吸困难患者的临床资料。本研究经本院伦理委员会审核批准。患者知情同意并签署知情同意书。纳入标准：年龄≥18岁；患者主观感觉呼吸困难，客观表现为呼吸浅快、鼻翼翕动、张口呼吸或出现三凹征；海平面大气压下，静息状态条件下呼吸室内空气，排除心内解剖分流和原发于心排量降低等情况，血氧分压＜60 mmHg，或伴有二氧化碳分压＞50 mmHg[6]。排除标准：合并重度胸部畸形；大量皮下气肿无法在超声下获取准确图像信息；创伤后出现呼吸困难；因肺部肿瘤、药物中毒、过敏、大气道梗阻、癔症等引发的呼吸困难；皮炎；放弃治疗者或临床资料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 常规检查法 患者收入ICU 后由主管重症医师进行病史采集、体格检查，完善动脉血气分析、B型钠尿肽、12导联心电图、降钙素原、血常规、C反应蛋白等实验室检查，并做出初步诊断。

1.2.2 CCUE 检查法 CCUE 包括心脏超声方案（extended-focus assessed transthoracic echo，e-FATE）及改良床旁肺部超声评估方案（bedside lung ultrasound in emergency-plus，BLUE-plus）。e-FATE方案包括：①剑突下四腔心切面（图1A）和下腔静脉（图1B）宽度、变异度；②心尖四腔心切面（图1C）；③胸骨旁长轴切面（图1D）[7]。BLUE-plus方案包括：①上蓝点：上手的三四掌指关节处；②下蓝点：下手掌心；③膈肌线：下手小指边缘线与腋中线交点（图1E）；④后侧肺泡或胸膜综合征（posterolateral alveolar andor pleural syndrome，PLAPS）：下蓝点垂直向后与腋后线交点（图1F）；⑤后蓝点：肩胛下线与脊柱组成的区域。CCUE 法检查内容：①心脏超声下评估左右心腔大小及比例、收缩及舒张功能、容量状态；②肺部超声下观察胸膜滑动征、A线、B线（图1G）、肺点（图1H）、肝样组织征（图1I）等。在实施超声检查过程中，为避免医生技术差异，患者检查由同一医生完成，并可由超声经验丰富的医师协同完成诊断。

图1 心脏超声的标准图像和肺部超声的特殊征象Figure 1 Standard image of cardiac ultrasound and specific signs of lung ultrasound

1.3 观察指标 ①患者临床资料；②两种检查方法对呼吸困难的诊断结果、准确率；③两种检查方法的初步诊断时间、确定诊断时间、开启治疗时间；④CCUE 法对主要呼吸困难病因诊断的灵敏度、特异度，灵敏度=真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数）×100%；特异度=真阴性例数/（真阴性例数+假阳性例数）×100%；阴性预测值=真阴性例数/（真阳性例数+假阴性例数）×100%；阳性预测值=真阳性例数/（真阳性例数+假阳性例数）×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，呈正态分布的计量资料以“±s”表示，组间比较采用t检验计数资料以计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床资料 46例患者中男27例，女19例；平均年龄（58.2±16.4）岁；平均急性生理学及慢性健康状况评分系统评分（acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ）（21.5±8.1）分；合并症：高血压20 例，糖尿病14 例，冠心病19例；治愈患者43例，死亡3例，总治愈率为93.5%。

2.2 急性呼吸困难病因 心源性肺水肿9例，ARDS 3 例，肺炎10 例，气胸3 例，肺栓塞2 例，胸腔积液5例，AECOPD/哮喘14 例。两种检查方法对患者呼吸困难诊断结果、准确率，见表1。

表1 两种检查方法对患者呼吸困难诊断结果和准确率比较[n（%）]Table 1 Comparison of diagnostic results and accuracy of two examination methods in patients with dyspnea[n(%)]

2.3 两种检查方法诊断时间、治疗时间比较CCUE检查法初步诊断时间、确定诊断时间、开启治疗时间均短于常规检查法（P＜0.05），见表2。

表2 两种检查方法诊断时间、治疗时间比较（±s，min）Table 2 Comparison of diagnosis time and treatment time between two inspection methods(±s,min)

表2 两种检查方法诊断时间、治疗时间比较（±s，min）Table 2 Comparison of diagnosis time and treatment time between two inspection methods(±s,min)

注：CCUE，重症急会诊超声流程

检查方法常规检查法CCUE检查法t值P值初步诊断时间68±12 19±7 13.35＜0.05确定诊断时间119±20 59±13 7.26＜0.05开启治疗时间79±11 30±10 7.51＜0.05

2.4 CCUE 法对主要呼吸困难病因诊断的效能CCUE 法诊断心源性肺水肿灵敏度为91.3%，特异度为92.7%；诊断ARDS 灵敏度为90.5%，特异度为88.3%；诊断肺炎灵敏度为85.4%，特异度为95.3%，诊断胸腔积液灵敏度为95.7%，特异度为94.5%，诊断AECOPD/哮喘灵敏度为82.2%，特异度为84.6%，见表3。

表3 CCUE法对主要呼吸困难病因诊断的效能（%）Table 3 Efficacy of CCUE method in the diagnosis of major causes of dyspnea(%)

3 讨论

以急性呼吸困难为主要表现收入ICU 的患者较多，此类患者多已进展为呼吸衰竭，需机械通气治疗改善氧合状况，同时，需探寻病因，对症治疗。早期识别诊断是救治成功、提升患者预后的关键。既往常规的检查方法具有误诊率高、消耗时间长、放射线辐射危害等不足，尤其是合并血流动力学不稳定的患者，携带呼吸机转运中途或搬动过程中，易增加意外发生风险。因此，重症超声技术应运而生并在近十年间迅速发展，具有准确、即时、便携、动态、无创等优势，尤其是中国重症超声研究组制订的各项重症超声流程化方案，易于培训推广[8]，有助于早期识别、动态监测、精准处理临床问题。

BLUE方案作为重症超声中肺部超声的评估方案，可快速准确的诊断多数呼吸衰竭病因。重症医师经过培训，可在数分钟内完成检查，但在临床工作中发现有较多呼吸困难的患者呼吸循环同时受累，只行肺部超声检查就做出判断的漏诊、误诊率均较高，存在一定的局限性。如肺部超声探查到双侧多条B线，提示肺泡间质性疾病，但病因是由心源性肺水肿还是ARDS 造成？再如，大面积肺栓塞患者肺部超声无特征性表现，但循环受累严重，在心脏超声中呈现右室压力急性升高的表现，因此，呼吸困难的患者不能忽视心脏的检查。2013年，中国重症超声研究组将e-FATE 和BLUE-plus 整合制订CCUE 方案，并指出急会诊中呼吸困难时最主要的症状多合并循环受累，重症医师在会诊中需同时做好心、肺、容量等方面的评估。肺部超声见大量B线，结合心脏胸骨旁长轴、下腔静脉宽度和变异度等，可评估患者容量状态，明确心源性肺水肿或肺源性肺水肿；大面积肺栓塞患者肺动脉骤然升高，出现右室急性扩大，室间隔矛盾运动（D字征）、腔静脉宽大固定等表现。如结合下肢血管的检查，可明显提升敏感性。Nazerian等[9]研究显示，多脏器联合超声检查，与单一脏器相比，可显著提升大面积肺栓塞诊断率。

本研究结果显示，心源性肺水肿9例，是呼吸困难较常见原因之一。通过常规法检出7 例，而CCUE 法检出8 例，准确性为88.8%，灵敏度及特异度也较高。接诊医师通过病史查体及实验室检查推断病因，准确性虽较高，但耗时长。通过观察肺部超声呈弥漫性B线、心脏超声左室扩大、收缩运动减低、二尖瓣不能拍打室间隔、腔静脉增宽且变异度减低等表现，可在数分钟内初步判断病因，是ICU处理急性呼吸困难的主要方法[10-11]。ARDS 是由多种原因引起的急性呼吸窘迫，其病理改变是肺泡大量塌陷，肺顺应性降低及通气/血流比例失衡[12]，其特点是肺泡的塌陷不均一，既有局灶改变，又有弥漫改变[13]。李莲花等[14]研究显示，肺部超声可评估ARDS 严重程度，有效预测患者病死率。通过超声探查到非匀齐的B线、肺滑动征消失、前壁胸膜下实变等征象可初步判定。心源性肺水肿及ARDS的B线有所不同：心源性肺水肿B线弥漫且均匀，ARDS的B线非匀齐，操作中应加以区分。

本研究结果显示，以气胸和肺栓塞为病因的呼吸困难分别为3 例和2 例，应用常规法和CUUE 法确诊病例相当。分析原因为，①气胸的肺部超声诊断标准为胸膜滑动征消失，出现肺点。但大量气胸或张力性气胸患者以上表现不典型或不出现，另外，既往有胸膜粘连、胸膜钙化或皮下气肿的患者，胸膜滑动征消失或不可见，均可造成漏诊误诊。②气胸或肺栓塞多合并循环衰竭，患者各项生命体征不稳定情况下，经验缺乏的医师检查准确性明显降低，该类患者超声检查时间长于其他患者。因此，本研究在确保生命体征前提下，完善胸部CT或CT肺动脉造影确诊，把握胸腔闭式引流或者溶栓时机。

肺部感染是呼吸困难的主要原因，因超声较胸片和CT更安全便捷，近年来，其用于成人肺炎诊断的准确性和应用价值已得到多项研究[15-16]肯定和证实。本研究中，肺炎、AECOPD、哮喘患者约占总例数的50%。肺炎在肺部超声下可见以下征象：肝样组织征；支气管充气征；碎片征。另可见其他征象，如单侧B线、肺滑动征消失、胸腔积液、肺实变组织血流存在等征象。AECOPD 超声表现为：肺滑动征存在、彗星尾不典型等。Pagano 等[17]对68 例肺炎患者行肺部超声后指出，床旁超声对肺炎诊断的敏感度为98.5%，而X 线仅为73.8%。本研究中，诊断肺炎的敏感度为85.4%，略低于其他相关文献的报道，分析原因可能为病例数的限制；肺炎或COPD 超声缺乏较典型的征象，操作者可能存在主观判断的偏差。目前，重症超声技术已在各省级医院、附属医院重症医学科、急诊室广泛开展并作为常规检查方案，但市级医院、基层医院发展缓慢，或处于起步阶段，只有进行规范化的重症超声培训，熟练掌握典型疾病超声征象，才能获得较好应用效果。

目前，新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）现已累计确诊86 000 余例，其中重症患者约10%。由于疫情的特殊性及严重性，重症患者的检查受到限制，因此，推荐超声技术用于COVID-19 的安全管理[18]。不仅可即时评估严重程度和治疗效果，且可减少CT、X 线检查次数[19]及职业暴露，降低职业风险，从而起到不可替代的作用。表现在：①预警新冠肺炎患者重症风险；②指导肺保护性通气治疗；③指导循环管理；④指导心肺外器官的管理[20]。此次疫情使更多重症医师意识到超声在胸部疾患中发挥的重要作用。

综上所述，CCUE 方案是鉴别急性呼吸困难病因的重要方法，对于收入ICU的急性呼吸困难患者应用CCUE 方案不但可帮助重症医师快速、准确地判断急性呼吸困难的病因，对症治疗，且可通过动态、实时的检查，判断治疗的反应性及有效性，利于及时调整治疗方案，提升整体预后。