超声引导下肋锁间隙与肌间沟入路臂丛神经阻滞方案对前臂手术患者术中及术后镇痛效果的影响

刘鸽，金茹

（徐州仁慈医院麻醉科，江苏 徐州 221000）

随着医学技术的迅猛发展及超声可视化在麻醉学领域的运用，越来越多的神经阻滞技术得到广泛发展和应用。肋锁间隙是现今临床应用于臂丛神经阻滞入路的新方式，此法的解剖位置固定，变异率较低，将局麻药注射于外侧束及内测束间一点后能取得较好的阻滞效果，成功率高达97%，不仅起效快，且并发症发生率较低[1]。肋锁间隙臂丛于锁骨下肌及前锯肌之间，主要集中于腋动脉外侧，在此处进行麻醉可取得较好效果，由于进针通路经过锁骨下肌及胸大肌，构成肌隧道，不受关节活动影响，因此，是神经阻滞连续置管的优选方案[2]。肌间沟入路臂丛神经阻滞主要用于肩部下侧至手指的外科手术，具有操作简捷、麻醉成功率高的优点，为目前临床常用的臂丛神经阻滞入路方案之一。基于此，本研究旨在探讨超声引导下肋锁间隙和肌间沟入路臂丛神经阻滞方案对前臂手术患者术中及术后镇痛的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018 年6 月至2020 年6 月本院收治的80例行前臂手术患者作为研究对象，采用随机数字表法分为两组，每组40 例。观察组男27例，女13例；年龄20～65岁，平均年龄（44.56±2.13）岁。对照组男28 例，女12 例；年龄21～66 岁，平均年龄（45.26±2.59）岁。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究已通过本院伦理委员会审核批准。

纳入标准：行前臂手术或手部手术的患者；美国麻醉师协会分级Ⅰ～Ⅲ级；患者和家属均签署知情同意书。排除标准：对局部麻醉药物过敏患者；存在凝血功能障碍患者；穿刺部位被感染，或具有同侧肌神经疾病或损害患者；存在精神疾患者。

1.2 方法 麻醉方法：为患者建立非手术侧静脉通路，常规吸氧，密切监测心电血氧指标。全程麻醉操作均由同一高年资麻醉医师进行，麻醉助手统计相关数据。患者去枕平躺，指导患者摆好相应的体位，采取SONIMAGE HS1 便携式超声高频探头实施定位，以Facat NanoLine 22G针实施穿刺操作，到达目标部位后注入20 ml 0.375%的罗哌卡因（山西普德制药有限公司生产，国药准字H20090271）。输注完成30 min后进行切皮术，如患者疼痛剧烈，则予以50～100 μg芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20213853），若疼痛未减轻则行全身麻醉。

对照组以超声引导肌间沟入路臂丛神经阻滞进行干预。指导患者行仰卧位，两臂自然放置于两侧，头偏向对侧。在超声引导下（SONIMAGE HS1超声诊断仪）对穿刺点进行定位，使患者颈部充分暴露，回抽未见血流则输注20 ml 0.375%的罗哌卡因，若阻滞效果不满意，则静脉输入芬太尼。

观察组以超声引导肋锁间隙入路臂丛神经阻滞进行干预。患者仰卧，头略微转向对侧，同侧手臂尽可能外展90°。放置超声探头在锁骨中段下侧和第二肋之间，矢状面探头倾侧于头部，由锁骨下沿向腋窝方向活动探头时，可追踪并分辨臂丛神经的外侧束、内侧束与后束，再向下放置探头能观察到头静脉汇入腋静脉，穿刺需避开血管走形，回抽无血，将20 ml 0.375%的罗哌卡因注射入内侧束及外侧束的间隙中。

1.3 观察指标 ①比较两组臂丛神经内侧束阻滞效果、麻醉操作时间、麻醉效果评分、阻滞保持时间。臂丛神经内侧束阻滞效果：患者存在痛觉，阻滞无效为0分；患者有触觉，痛觉消失，为3分；患者触觉消失为6分。麻醉效果评分：患者无痛且平静，手术顺利完成为0分；疼痛较轻需辅助止痛为1分；痛感明显辅助止痛后仍需实施全麻为2 分；完全无效，需采用全身麻醉进行手术为3分[3]。②比较两组视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分和首次追加药物时间。VAS评分标准：无痛，0分；轻微痛感：1～3分；疼痛较明显：4～6分；痛感剧烈：7～10分[4]。③比较两组术后1、2 d 的补救镇痛次数和有效按压次数。④比较两组并发症发生率，包括血管误穿、气胸、麻药中毒、导管滑脱、穿刺点渗液。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件分析数据，计量资料以“±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组臂丛神经内侧束阻滞效果、麻醉操作时间、麻醉效果评分、阻滞保持时间比较 观察组臂丛神经内侧束阻滞效果评分明显高于对照组，麻醉操作时间短于对照组，麻醉效果评分低于对照组，阻滞保持时间长于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组臂丛神经内侧束阻滞效果、麻醉操作时间、麻醉效果评分、阻滞保持时间比较（±s）

表1 两组臂丛神经内侧束阻滞效果、麻醉操作时间、麻醉效果评分、阻滞保持时间比较（±s）

组别观察组对照组t值P值例数40 40臂丛神经内侧束阻滞效果（分）3.09±1.03 2.26±0.87 3.893＜0.001麻醉操作时间（min）4.63±1.84 5.52±2.97 4.177＜0.001麻醉效果评分（分）0.70±0.12 1.75±0.19 29.551＜0.001阻滞保持时间（min）451.78±42.37 416.97±51.17 3.314 0.001

2.2 两组首次追加药物时间及VAS 评分比较 观察组首次追加药物时间长于对照组，麻醉后12、24、36 h，观察组VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组首次追加药物时间及VAS评分比较（±s）

表2 两组首次追加药物时间及VAS评分比较（±s）

注：VAS，视觉模拟评分法

组别观察组对照组t值P值例数40 40首次追加药物时间（min）16.71±12.69 10.52±11.75 2.263 0.026 VAS评分（分）麻醉后12 h 1.02±0.28 1.96±0.65 8.400＜0.001麻醉后24 h 2.12±0.49 2.91±0.87 5.004＜0.001麻醉后36 h 2.95±0.85 3.72±1.24 3.239 0.001

2.3 两组补救镇痛次数和有效按压次数比较 术后1 d，观察组补救镇痛次数和有效按压次数均少于对照组（P＜0.05）；术后2 d，两组补救镇痛次数和有效按压次数比较差异无统计学意义，见表3。

表3 两组补救镇痛次数和有效按压次数比较（±s，次）

表3 两组补救镇痛次数和有效按压次数比较（±s，次）

组别观察组对照组t值P值例数40 40补救镇痛次数术后1 d 0.00±0.00 2.00±0.03 421.637＜0.000术后2 d 0.00±0.00 1.00±0.10 63.245＜0.000有效按压次数术后1 d 0.74±0.23 1.16±0.59 4.195 0.000术后2 d 0.26±0.08 0.29±0.10 1.482 0.071

2.4 两组并发症发生率比较 观察组血管误穿发生率低于对照组（P＜0.05），两组均未发生气胸、麻药中毒及导管滑脱事件，两组穿刺点渗液率比较差异无统计学意义，见表4。

表4 两组并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

臂丛神经阻滞为临床常用的麻醉方法之一，臂丛的解剖较复杂，可简单概括为“五根、三干、六股、三束”[5]，自椎间孔发出后直至腋窝远测均被锥前筋膜及蔓延的筋膜环绕，臂丛N 在筋膜间隙中，与血管并行，组成血管神经鞘，在实施麻醉时，只需将药物输注至筋膜腔隙即成功完成麻醉。

临床上有多种臂丛神经阻滞入路路径，包括肌间沟、喙突下、锁骨上下及腋路等，肌间沟入路为目前临床常用的臂丛阻滞入路方式。肌间沟的定位为实施臂丛神经阻滞麻醉的关键环节，患者仰头并偏向对侧后，露出胸锁乳突肌的锁骨头，用手指在其后侧向外滑动，能摸到一小块肌肉，此为前斜角肌，再沿前斜角肌外侧滑动能摸到大小一致的中斜角肌，两肌肉间隙即为肌间沟。但该传统的异感定位穿刺对操作者的技术要求较高，多次穿刺会对手术产生不利影响[6]。因此，近年来，临床多应用超声引导为这一入路开展定位。

有研究[7]表明，传统的肌间沟入路臂丛神经阻滞存在较大的易变性，而肋锁间隙作为臂丛神经阻滞新入路方式，其锁骨的相对稳定性使置管的可靠性和稳定性更强。本研究中，于超声的监视和引导下，置管前予以患者相同剂量的局麻药充分扩散于神经，使导管尖端处于最佳部位，两组麻醉效果均较满意。观察组臂丛神经内侧束阻滞效果评分明显高于对照组，麻醉操作时间短于对照组，麻醉效果评分低于对照组，阻滞保持时间长于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。于超声下观察，药物快速包围臂丛神经，起效更迅速，且麻醉效果更理想。观察组首次追加药物时间长于对照组（P＜0.05）。分析原因可能与解剖特征和导管位置有关：肋锁间隙臂丛三束主要集中在腋动脉外侧，导管尖端处于三束间，局麻药距离腋动脉较远且扩散较充分，因此，药物吸收速度慢[8]。

相关研究[9]表明，肋锁间隙位于锁骨中点深面后方的肌肉间隙，胸大肌、锁骨下肌在其前方，前锯肌上部和第二肋位于其后方。在超声成像中，臂丛三束排列紧密，呈低回声序惯性分布于腋动脉的外侧。于超声引导下，可将穿刺针导引至神经束的中心，同时，可显著降低患者的不适感。因此，肋锁间隙入路为臂丛神经阻滞置管的较好部位，能更好地将导管置至于各部位[10]。本研究结果显示，麻醉后12、24、36 h，观察组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明超声引导肋锁间隙入路臂丛神经阻滞止痛效果更佳。肌间沟入路臂丛神经阻滞时，可因同时阻滞同侧的喉返神经、星状神经节、膈神经而出现相对应的声音嘶哑、霍纳综合征和同侧膈肌麻痹（呼吸困难）等并发症。而肋锁间隙臂丛神经阻滞几乎不会出现膈肌运动减弱、霍纳综合征、声音嘶哑、椎动脉损伤或高位硬膜外麻醉等严重并发症。

综上所述，为前臂手术患者行超声引导下肋锁间隙和肌间沟入路臂丛神经阻滞两种方案均有较好的镇痛效果，但肋锁间隙入路方案的镇痛效果更佳，阻滞保持时间更长，阻滞效果更显著。