糖尿病酮症酸中毒的感染情况及其影响因素分析*

周少碧，陈文，邱俊霖△

（北海市人民医院 1.急诊科；2.内分泌代谢科，北海 536000）

糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是内分泌科的常见急重症之一，且发达国家和发展中国家的DKA病死率有所差别[1-2]。糖尿病患者由于血糖控制不佳常合并感染[3]，而感染是DKA发作的诱因，且为DKA致死的原因之一[4]。在英国[1]和瑞典[5]，1型糖尿病患者DKA年发病率分别为13.6/1 000和14.9/1 000，而我国1型糖尿病患者继发性DKA发生率较高，高危患者很可能会复发[6]。英国DKA病死率低，但DKA复发患者的死亡率高[7]。

DKA患者死亡与相关的合并症有关。一项来自丹麦的研究显示，DKA总体病死率为4%，其中77%的死亡患者合并其他疾病，其中感染性疾病占30%[8]。研究表明，糖尿病增强了呼吸系统感染、泌尿道感染以及细菌性皮肤和黏膜感染的易感性[3,9]。英国DKA感染的比例为45%[10-11]，印度DKA合并感染的比例高达73.3%[12]。因此需要重视DKA的预防、治疗及跟踪随访，减少感染，避免DKA复发。目前，国内有关DKA感染情况的调查研究鲜少报道。本研究旨在回顾性分析北海市人民医院收治的DKA患者的临床资料和感染情况，并分析DKA并发感染的相关影响因素，为DKA合并感染的防治提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2014年1月至2019年12月北海市人民医院急诊科收治的240例DKA患者，其中男144例，女96例；年龄14～83岁，平均（42.94±16.43）岁；1型糖尿病113例，2型糖尿病127例；初诊糖尿病85例，非初诊糖尿病155例。DKA诊断标准：尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血pH和（或）二氧化碳结合力降低[13]。排除年龄小于14岁的患者。

1.2研究方法 回顾性分析DKA患者的疾病史、临床症状、辅助检查等临床资料。比较不同季节、年龄、性别、糖尿病分型、DKA患者的感染率。血糖、电解质代谢指标、血气分析采用全自动生化仪检测，糖化血红蛋白（HbAlc）采用全自动HbAlc仪测定。采用希森美康（sysmex）全自动模块式体液分析仪测定尿常规、血常规。

1.3统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用百分率（%）表示，率的比较采用χ2检验；多因素分析采用Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DKA患者合并感染情况240例DKA患者中，合并感染121例（50.42%），非感染119例（49.58%）。感染的患者中，呼吸系统感染71例，其中急性上呼吸道感染28例，急性支气管炎3例，肺炎40例；消化系统感染35例，其中急性胃肠炎3例，胰腺炎27例，阑尾炎2例，胆囊炎3例；其他感染15例。

2.2 DKA合并感染的季节、年龄段分布情况 在季节分布上，春、夏、秋、冬的感染率分别为50.00%、46.43%、47.56%、57.14%，四季的感染率比较，差异无统计学意义（χ2=1.46，P=0.70），见表1。

表1 DKA合并感染的季节分布 n（%）

240例DKA患者的年龄分布显示，20～29岁、50～59岁的DKA病例较多。≤19岁、20～29岁、30～39岁、40～49岁、50～59岁、60～69岁、≥70岁的DKA患者感染率分别为46.67%、37.50%、48.57%、65.91%、56.00%、43.33%、60.00%，各年龄段的感染率比较，差异无统计学意义（χ2=9.808，P=0.133），见表2。

表2 DKA合并感染的年龄分布 n（%）

2.3不同临床特征的DKA患者的感染率比较

不同性别、是否初诊糖尿病的DKA患者感染率比较，差异均无统计学意义；2型糖尿病的DKA患者合并感染率为58.27%，高于1型糖尿病的41.59%，见表3。

表3 各亚组DKA患者的感染分布比较 n（%）

2.4 DKA合并感染的单因素分析 与非感染组比较，感染组的呼吸、脉搏及白细胞、中性粒细胞、Scr、尿酸水平升高，HCO3-水平降低，见表4。

表4 感染DKA患者与未合并感染DKA的比较

表4 感染DKA患者与未合并感染DKA的比较

2.5 DKA合并感染的多因素Logistic回归分析

将单因素分析中差异有统计学意义的变量进一步纳入多因素Logistic回归分析中，结果显示糖尿病分型和HCO3-水平为DKA合并感染的独立影响因素，见表5。

表5 DKA合并感染的Logistic回归分析

3 讨论

本研究结果显示，DKA合并感染率为50.42%，2型糖尿病合并DKA的感染率（58.27%）高于1型糖尿病（41.59%），因此需要关注2型糖尿病DKA患者的感染问题。这与日本的研究结果[1型糖尿病DKA的感染率（27.6%）低于2型糖尿病（24.3%）]不同[14]。此外，DKA合并感染的部位与糖尿病不同。糖尿病合并感染的感染部位以呼吸系统和泌尿系统多见，分别占56.65%、31.12%[15]。一项对ICU糖尿病患者的研究显示，45.3%的糖尿病患者存在感染，最常见的感染为尿路感染（70.0%）[16]。而本研究中，DKA的常见感染类型以呼吸系统和消化系统多见，这与糖尿病合并感染不同。研究表明，约25%的DKA病例归因于初次诊断的糖尿病[17]。本研究发现，DKA患者中初诊糖尿病所占比例为35.42%。初诊糖尿病的感染率占DKA感染患者的30.58%。初诊的1型糖尿病常无感染诱因而DKA起病，2型糖尿病患者以DKA起病常合并潜在的感染，这在临床上要注意鉴别。

尽管感染是常见的促发因素，可能不存在高热，但由于血容量不足引起的外周血管收缩，DKA患者可能会出现体温正常甚至体温过低[18]，因此需要对感染进行鉴别诊断。本研究中，感染组与非感染组的DKA患者体温比较无明显差异，感染组的呼吸、脉搏及白细胞、中性粒细胞、Scr、尿酸水平高于非感染组，HCO3-水平低于非感染组，显然DKA合并感染会影响心肺功能、肾功能，酸中毒更严重，治疗上对此要更重视。本研究Logistic回归分析结果显示，HCO3-为DKA合并感染的独立影响因素。HCO3-作为提示酸中毒严重程度的指标，其水平越低表示酸中毒越严重，从而导致呼吸、脉搏加快，严重的酸中毒导致严重脱水，而白细胞、中性粒细胞、Scr、尿酸也会更高。结合之前结果显示，2型糖尿病合并DKA的感染率高于1型糖尿病，这也提示2型糖尿病及更低的HCO3-可能更容易合并感染，因此临床医生需要尽早做好应对准备。糖尿病合并感染以革兰阴性菌为主，临床上需尽早进行病原学检查及药物敏感试验，选择敏感药物进行治疗[15]。本研究中接受病原学检查及药敏实验的感染患者较少，不足以进行相应的分析，今后将扩大样本量进一步研究。

综上，DKA合并感染的常见部位为呼吸系统及消化系统，2型糖尿病合并DKA的感染率高于1型糖尿病；糖尿病分型、HCO3-为DKA合并感染的独立影响因素，临床医生需要尽早做好预案，控制感染。