广西南宁市急性骨筋膜室综合征患者截肢危险因素分析*

李俊锋，黄钊，程洪，冯启明，陈丁泉，覃娴静，郑铁军，凌赫，苏伟△，赵劲民，△

（1.广西医科大学第一附属医院创伤骨科手外科，南宁 530021；2.广西医科大学 广西生物医药协同创新中心；3.广西医科大学卫生与健康政策研究中心，南宁 530021）

急性骨筋膜室综合征（acute compartment syndrome，ACS）是肢体创伤后的严重并发症之一，其由创伤骨折等原因引起骨筋膜室内压力增高导致组织血流灌注减少，使神经肌肉等组织发生低氧血症，进一步发展可使组织发生缺血性坏死或Volkmann挛缩，严重者可导致截肢，对患者的肢体功能及生活质量产生严重影响[1-2]。目前对ACS患者发生截肢的危险因素尚未完全明确，国外文献报道糖尿病、低白蛋白、较高的部分凝血活酶时间以及不进行筋膜室内压力测量为ACS患者发生截肢的危险因素[3]。国内尚未有关于ACS截肢发生率及其危险因素的报道。本研究对2010年1月至2019年12月广西南宁市6家综合医院收治的378例ACS患者的病历资料进行回顾性分析，探讨ACS截肢率的变化趋势及截肢的危险因素，为预防其发生提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象 本研究收集2010年1月至2019年12月在广西医科大学第一附属医院、中国人民解放军第九二三部队医院、南宁市第一人民医院、南宁市第二人民医院、横县人民医院、宾阳县人民医院诊治的ACS患者病历资料。病例纳入标准：（1）诊断为ACS或Volkmann挛缩；（2）有ACS的典型症状及体征或进行了骨筋膜室内压力测量ΔP≤3.99 kPa[1]；（3）进行了骨筋膜室切开减压术。排除标准：（1）慢性骨筋膜室综合征；（2）挤压综合征；（3）患者病历资料不全。本研究已获得广西医科大学第一附属医院医学伦理委员会审批，审批号：伦审2021（KY-E-234）。所有患者均已签署知情同意书。

1.2观察指标 收集患者的一般资料（年龄分布、性别、职业类型、民族、居住地分布、是否吸烟、是否饮酒、是否合并基础疾病）、损伤情况（损伤类型、发病部位、是否伴有骨折及骨折类型、是否合并血管损伤、是否合并神经损伤、是否存在张力性水泡、是否合并感染、是否合并其他部位损伤、是否休克）及治疗情况（是否切开减压及受伤至切开时间、是否转院治疗）。

1.3统计学方法 采用Excel 2019和SPSS 20.0软件对所收集的数据进行录入、整理和统计学分析，计数资料以百分率（%）和构成比表示，组间比较采用χ2检验，趋势性分析采用趋势性χ2检验，将单因素分析中差异有统计学意义的自变量采用输入法纳入二分类Logistic回归模型进行多因素分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ACS患者截肢发生率及变化趋势 本次研究共纳入378例ACS患者，其中有64例在住院期间进行了截肢，总截肢率为16.93%，男性截肢56例，截肢率为17.72%；女性截肢8例，截肢率为12.90%，男女截肢率比较，差异无统计学意义（χ2=0.856，P=0.355）；2010-2019年期间南宁市ACS患者的截肢率呈下降趋势（趋势χ2=6.642，P=0.01），见图1。

图1 2010-2019年南宁市ACS患者截肢率的变化趋势

2.2 ACS患者发生截肢相关变量的单因素分析

将378例ACS患者分为截肢组（64例）与未截肢组（314例），对两组患者的相关变量进行单因素分析，结果显示年龄段、职业类型、损伤类型、是否伴有骨折及骨折类型、是否合并血管损伤、是否合并感染、是否休克、是否切开减压及受伤至切开时间、以及是否转院治疗比较，差异有统计学意义（均P＜0.05）；而在性别、民族、居住地分布、是否饮酒、是否吸烟、是否合并基础疾病、发病部位、是否合并神经损伤、是否存在张力性水泡和是否合并其他部位损伤比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 截肢组与未截肢组患者相关变量的单因素分析结果 n（%）

2.3影响ACS患者截肢的多因素Logistic回归分析 将单因素分析中差异有统计学意义的变量代入二分类Logistic回归模型中，结果显示高能量损伤、合并血管损伤、合并感染、和转院治疗是ACS患者发生截肢的危险因素（均P＜0.05），以及相比于受伤至切开减压时间≤6 h的患者，未进行切开减压发生截肢的概率更高（均P＜0.05），见表2。

表2 影响ACS患者截肢的多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

ACS是一种严重影响肢体功能与生命健康的急症，及时的诊断与有效的筋膜切开减压可避免神经肌肉等组织发生不可逆性损伤[4]，这要求接诊的临床医生需要对ACS具备一定的诊疗水平。本次调查研究共纳入378例ACS患者，其中有64例在住院期间进行了截肢，总截肢率为16.93%，与文献报道ACS截肢率为5%～21%相接近[3,5-7]。本研究数据还显示，南宁市近10年ACS患者的截肢率呈现下降的趋势，分析其原因可能与相关医护人员对ACS的诊疗水平提升有关。广西医科大学第一附属医院较早开展ACS的规范化诊疗与继续教育工作，通过在全国骨科学术年会、区级学术会议等大会上作专题报告和定期在广西区内各市、县级医院进行专题培训，以及对在广西医科大学第一附属医院的进修医师、规培学员、研究生、实习生等进行ACS诊疗的规范化培训[8]，从而使本市相关医护人员对ACS的诊断与治疗能力得到了提升，进而一定程度上降低了ACS的截肢率。

本研究将单因素分析中差异有统计学意义的变量进行多因素分析后显示，患者的损伤情况（高能量损伤、合并血管损伤、合并感染）以及治疗情况（转院治疗、未切开减压）对ACS患者截肢的发生具有影响。

从损伤情况分析，高能量损伤患者较低能量损伤患者发生截肢的风险更高，本研究中高能量损伤包括了车祸伤、高处坠落伤、重物砸伤以及爆炸伤，该类损伤方式相比于低能量损伤往往导致更为严重的骨折及软组织损伤，其发生肌肉坏死与截肢的可能性也更大，这与文献报道的结论相一致[9-11]。本研究结果表明，合并血管损伤的ACS患者较无血管损伤的患者截肢率高2.553倍，也有文献报道骨筋膜室综合征合并腘动脉损伤是患者截肢率增高的危险因素[12]。血管损伤后可导致组织的血供中断，直接造成组织缺血缺氧，而外渗的血液又可形成血肿，使筋膜室内压力增高，阻断局部微循环，从而进一步加重了组织缺血缺氧，并且在血管吻合术后，也常因血管内皮损伤、血流动力学改变等，引起外源性凝血途径激活以及血小板聚集而导致血栓形成[13]，再加上血管重建术后易发生缺血再灌注损伤[14]，各种因素综合导致合并血管损伤的ACS患者截肢率增高。本研究数据还显示，合并感染也是ACS患者发生截肢的危险因素。Hines等[15]报道筋膜切开术后感染的发生率为16.8%，最常见的感染细菌为铜绿假单胞菌，并指出术后感染是造成ACS患者死亡的重要因素。

目前研究普遍表明，肌肉组织在缺血2～4 h开始出现功能障碍，而缺血6 h则发生不可逆性损伤；外周神经缺血1 h表现为可逆性的功能异常，而缺血4 h可导致不可逆的轴索损伤[1,2,16-17]。早期及时、有效的切开减压以恢复组织血供，可避免组织进一步缺血坏死，对患者日后肢体功能的恢复具有重要意义。本研究的多因素回归分析结果显示，以受伤至切开减压时间≤6 h为参照时，受伤至切开时间为7～12 h、12～24 h和＞24 h的患者，其截肢发生率比较，差异均无统计学意义，而未行切开减压的患者其截肢风险升高。国内、外也有文献报道，受伤至筋膜切开减压时间的长短与肌肉坏死或截肢无显著关联[3,10,18-19]。分析其原因可能为受伤时间并不能真实代表筋膜室内组织开始缺血的时间，因为ACS的发生、发展是一个动态的病理生理过程[1-2]。刚受伤时，由于筋膜室内压力尚达不到诊断标准，这时组织尚有部分血液供给，只有当筋膜室内压力达到阻断组织灌注与微循环时，组织才发生明显的缺血缺氧。因此，患者的受伤时间与ACS的发生时间可能并不完全一致。但是确切的发病时间很难判断，尤其是对于经验欠缺的年轻医生，较难界定ACS发生的早期症状，因此当诊断不明确时，需要对患者进行骨筋膜室内压力的监测以辅助诊断[20-21]。本研究结果显示，接受转院治疗的ACS患者比不需要转院治疗的患者截肢风险高4.164倍。这可能与转院治疗的患者原始损伤较为严重以及病情复杂，而且转院途中可能造成诊疗延误等因素有关[10]。

综上所述，本研究显示南宁市近10年ACS患者的截肢发生率呈现下降趋势，提示相关医护人员对ACS的救治水平逐渐提高；高能量损伤、合并血管损伤、合并感染、需要转院治疗以及未切开减压是ACS患者发生截肢的显著危险因素。因此对于此类患者，临床医生应该积极采取预防与控制措施，尽可能降低ACS患者截肢的发生，并且应充分告知患者截肢的风险。本研究的分析结果与文献报道不尽相同，可能与本次样本量少有关，可考虑在下一步研究中扩大样本量，并收集纳入患者血液生化指标等更多变量进行综合分析判断。