紧密型医联体多中心老年维持性血液透析病人磷结合剂服药依从性调查及其相关因素分析

谢庆磊 张留平 王越 李梦婷 王彬

在我国，血液透析病人高磷血症的发生率为57.4%[1]。高磷血症会促进继发性甲状旁腺功能亢进、矿物质和骨代谢异常，还会导致心脏瓣膜钙化、血管和软组织等出现转移性钙化[2-4]。长期高磷血症是慢性肾脏病疾病进展的独立危险因素，也是慢性肾脏病病人发生全因死亡和心血管病死亡的独立危险因素[5]。2018年发布的《中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南》推荐服用磷结合剂来降低血磷[6]。有研究显示，92.2%的高磷血症病人需要服用磷结合剂[7]，因此病人服药依从性显得尤为重要。病人的健康信念和与高磷血症治疗相关的社会支持、医务人员的态度等都会影响病人服药依从性[8]。在国家大力提倡和推进分级诊疗模式的背景下，医联体建设是促进医疗卫生工作重心下移和优质资源下沉、提升基层服务能力、更好实施分级诊疗、让百姓更便捷享受到优质医疗服务的有效方式[9-12]，但医联体内是否能够有效实现同质化护理仍不得而知。我院自2015年开始建立以政府支持、“在位+在线”为主要方式的紧密型医联体建设模式[13]，目前已经有2家透析中心通过派驻医疗、护理专家与本部结成紧密型透析中心。本研究旨在调查紧密型医联体多中心背景下老年维持性血液透析(MHD)病人磷结合剂用药依从性，同时探讨其影响因素，以期为制订提高不同医疗机构病人的用药依从性干预措施提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 调查对象 选取2020年6～12月在我院3个紧密联系型血液净化中心行MHD的老年病人，纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)透析龄≥3个月，预计生存期>6个月；(3)伴有高磷血症且需服用磷结合剂，透析频次3次/周, 4 h/次；(4)知情同意，有基本读写能力，沟通无障碍。排除标准：(1)患有严重精神障碍者；(2)合并恶性肿瘤、严重感染、心力衰竭病人。

1.2 调查方法

1.2.1 资料收集：采用自行设计的问卷，收集病人以下资料：(1)人口学资料，包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、家庭年收入等；(2)疾病方面的资料，包括透析龄、有无高磷血症并发症、主要实验室指标(透前血磷、透前血钙)；(3)药物方面的资料，包括每日服药种类、数量等。

1.2.2 用药依从性评价：采用Morisky药物依从性量表(MMAS-8)评估病人的用药依从性。MMAS-8包含了8个问题，总分为8分，依从性等级划分为良好(≥6分)和差(<6分)。量表的信效度：Morisky等[14]报道了其内部一致性系数为0.83，各条目与总体的相关系数均>0.30，敏感度为0.93，特异度为 0.53。Alkatheri等[15]将MMAS-8用于评估血液透析病人服药依从性，并检验其信效度，结果显示量表信效度指标均较好。

1.2.3 血磷与血钙达标率计算：血磷达标范围[16]：透析前1.13～1.45 mmol/L；血钙达标范围：2.10～2.50 mmol/L。达标率计算=透前检查结果达标人数/透前检查总人数×100%。

2 结果

2.1 研究对象基本情况 本次调查共选取327例血液透析病人发放问卷，回收后去除无效问卷 15 份，共有 312例病人完成问卷调查，问卷有效回收率为95.4%。312例病人中男155例，女157例；年龄60～91岁，平均(70.93±7.24)岁；透析龄平均(5.42±4.57)年；受教育程度：初中及以下240人，高中48人，大专16人，本科及以上4人；原发病：肾小球肾炎85例，高血压肾病116例，糖尿病肾病60例，多囊肾及其他51例。

2.2 老年透析病人磷结合剂服药依从性情况 312例病人中，60例(19.2%)服用磷结合剂依从性差，252 例(70.8%)依从性良好。

2.3 磷结合剂服药依从性对透析前血磷、血钙达标率的影响 共计收集到210例病人透前血磷和血钙的结果，根据服药依从性结果分为依从性差组(47例)和依从性好组(163例)。结果显示，服药依从性好组血磷达标率明显高于服药依从性差组(P<0.05)，2组间血钙达标率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 使用磷结合剂依从性与血磷和血钙达标情况(n, %)

2.4 老年MHD病人磷结合剂用药依从性的影响因素分析 将服药依从性作为因变量，收集的人口学资料作为自变量，分别进行单因素和多因素Logistic回归分析，结果显示透析龄长、原发病为高血压肾病是老年血液透析病人磷结合剂用药依从性的独立影响因素(P<0.05)，见表2。

表2 影响磷结合剂服药依从性单因素与多因素分析

2.5 医联体内不同中心服药依从性情况比较 医联体内本部中心服药依从性好者占比为89.6%(95/106)，分中心1服药依从性好比例为75.5%(74/98)，分中心2服药依从性好比例为76.9%(83/108)，本部中心服药依从性明显好于2个分中心(P<0.05)，2个分中心之间依从性比较，差异无统计学意义。

3 讨论

3.1 老年MHD病人磷结合剂服药依从性较低 国外研究显示，透析病人磷结合剂用药依从性差的发生率为12.5%～98.6%，平均值高达53.0%[17]。本研究调查发现，MHD病人磷结合剂服药依从性差的有60例，占19.8%，低于国外平均值，分析原因可能与本研究采用自我报告方式，某种程度上调查对象对依从性自我评估过高有关。导致磷结合剂服药依从性差的主要原因有药片体积大、口感差及胃肠道不适等不良反应[18-19]。

3.2 磷结合剂服药依从性提高可以显著提高血磷达标率 服药依从性好组血磷达标率高于服药依从性差组，该结果与何雅芳等[20]的研究结果一致。磷结合剂服用不当是高磷血症发生率高的最主要原因[21]，MHD病人服用磷结合剂的不依从率高达74%[22]，低磷饮食的依从性<43%[23]。因此，磷结合剂服药依从性提高可以改善血磷达标情况。由于透析液钙离子浓度高于病人血清离子钙浓度，加上部分病人使用含钙的磷结合剂，导致部分病人体内钙负荷是增加的，容易引起高钙血症，最终导致服药依从性的提高对血钙的达标没有显著影响。

3.3 老年透析病人磷结合剂服药依从性的影响因素 本研究发现，透析龄增长是服药依从性的影响因素，相对于透析龄≤5年的病人老年病人，透析龄>5年的服药依从性更差。Bale等[24]认为年龄较大的病人发生服药不依从的概率更高。而老年人往往更容易忘记服药[25]。另外，本研究中服用的磷结合剂存在胃肠道药物不良反应，容易加重病人的胃肠道不适，使病人拒绝服药或自行减少服药剂量。另外，本研究观察到相对于原发病为肾小球肾炎的病人，高血压肾病的病人服药依从性提高，其他文献中鲜有报道，可能与本研究样本量及样本构成(如年龄结构)等有关。

3.4 医联体内不同中心服药依从性有差异 本研究中，医联体本部中心病人磷结合剂服药依从性较高，2个分中心之间没有显著差异，可能与本部中心开展规范、全面的健康教育有关。本部中心在病人健康教育方面常规开展肾友健康教育学校、定期制定宣教知识并通过公众号推送、床旁针对性指导等宣教活动。透析服务提供者与病人积极互动能够提高磷结合剂的服药依从性[26]。

综上，本研究显示，老年透析病人磷结合剂服药依从性有待进一步提高，服药依从性提高能够提高血磷达标率，有利于血磷管理，透析龄长的老人更值得关注；紧密型医联体不同透析中心老年病人服药依从性存在显著差异，如何通过同质化管理来提高服药依从性有待进一步探讨。