从《河图》五行变化理论探讨肿瘤的基本病机

罗安明

武汉市新洲区中医医院/武汉大学中南医院新洲院区，湖北 武汉 430400

恶性肿瘤是一类慢性难治性疾病，中医经过不懈的努力，取得了一些进步，但是还不能令人满意，其中存在一个根本问题，对肿瘤病机缺乏深层次的认识，也没有形成一个广泛的共识。对于各种肿瘤病机学说，以癌毒学说[1-2]最有影响，其他如痰瘀毒论[3]、气机升降学说[4]、中医络病理论[5]、燥湿相混致癌论[6]、杂气病因学说[7]等。鉴于西医在细胞基因方面取得了不错的成就，现从中华文化基因入手，用《河图》五行与变化理论探讨肿瘤的基本病机。

1 《河图》五行

《河图》五行中木、火、土、金、水的排列模式，不同于现行教材上的五行环形平列模式[8](见图1)，而是中土立极模式[9](见图2)。五行环形平列模式根据文王八卦(见图3)演变而来。八卦来自《河图洛书》，《周易》说：“河出图，洛出书，圣人则之。”以中土立极的五行模式，才是《河图》的原形，是中医必须寻根究底之所在。清代彭子益[10]说：“医学原则，乃是河图。”从《河图》出发，才可能探寻肿瘤的基本病机。

图1 五行环形平列模式

图2 五行中土立极模式

图3 后天八卦

《河图》五行模式是土居中，而木、火、金、水各位于东、南、西、北四方。这种五行模式在《黄帝内经》中得以应用，比如《素问·刺禁论》云：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾之为使。”这样土在五行之中央，与木、火、金、水不是平行关系，而是主从关系，意味着土为五行之主导，又如《素问·太阴阳明论》云：“脾者土也，治中央，常以四时长四脏……土者，生万物而法天地。”

《河图》以十数合五方、五行、阴阳、天地之象。图式以白圈为阳、为天、为奇数；黑点为阴、为地、为偶数。并以天地合五方，以阴阳合五行，所以图式结构分布为：一与六共宗，居北方；二与七为朋，居南方；三与八为友，居东方；四与九同道，居西方；五与十相守，居中央。故歌诀云：天一生水，地六成之；地二生火，天七成之；天三生木，地八成之；地四生金，天九成之；天五生土，地十成之。

用阿拉伯数字表示，水、火、木、金、土之数分别为1、2、3、4、5，此数为生数，又称先天之数，生数居《河图》内层。土居中央，为中气；木火金水居四维。中气如轴，四维如轮，轴运轮行，轮滞轴停，轴则旋转于内，轮则升降于外。

1+4=5，2+3=5，即由轮而轴，是为先天；由轮而轴者，由升降而成中气也。一为生数之始，有一才有二、三、四、五，故水为先天之本。

水：1+(5)=6

火：2+(5)=7

木：3+(5)=8

金：4+(5)=9

土：5+(5)=10

由1、2、3、4、5得5而成6、7、8、9、10为成数，居《河图》外层。即由轴而轮，是为后天；由轴而轮者，由中气而成升降也。生数得中五方为成数，故土为后天之本。

由此可知，脾为后天之本，肾为先天之本，理论源自《河图》之中。土克水，是从后天而言；从先天而言，水生土，《河洛精蕴·以五行推论先天变后天说》曰：“土从水化也。土何以从水化?观人身可知。人身之初为精血，精血皆水也。由胚胎而渐成肌肉，肌肉则为土也!”

2 变化理论

五行的变化，才有天地万物。什么是变化？《周易·乾》云：“乾道变化，各正性命。”孔颖达疏：“变，谓后来改前；以渐移改，谓之变也。化，谓一有一无；忽然而改，谓之为化。” 任何事物的发展都有量变与质变的过程。质量互变规律是唯物辨证法的基本规律之一，揭示了事物发展量变和质变的两种状态，以及由于事物内部矛盾所决定的由量变到质变，再到新的量变的发展过程。这一规律，提供了事物发展是质变和量变的统一、连续性和阶段性的统一的观察事物的原则和方法。

变化是气的运动，变化是永恒的，而静止是暂时的。《礼记正义·月令》云：“先有旧形，渐渐改者谓之变；虽有旧形，忽改者谓之化。”朱子曰：“变者，化之渐；化者，变之成。”变化，是对事物不同发展阶段所处状态的定性与定量描述。变是渐变、量变的意思；化是渐变已经完成了，即质变。

早在春秋战国时期，认为气是构成世界的最基本物质，天地万物都是气的运动变化而产生。《周易·系辞》说：“天地氤氲，万物化生。”变化是指气的升降出入的运动过程，又称为气化。《二程遗书》[11]云：“万物之始皆气化；既形然后以形相禅，有形化；形化长，则气化渐消。”人是自然界气化的产物，《素问·宝命全形论》说：“人以天地之气生，四时之法成……天地合气，命之曰人。”

将自然界规律性变化的内在决定性的力量称为气机。气机一词，首见于《吴子·论将》云：“凡兵有四机：一曰气机，二曰地机，三曰事机，四曰力机。三军之众，百万之师，张设轻重，在于一人，是谓气机。”明代王守仁云：“天地气机，元无一息之停[12]。”天地间万物的变化本来就没有一刻是会停息的。

中医认为，气化是生命活动的根本，一旦气化停止，也就意味着生命的终结，故《素问·六微旨大论》说：“故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。”人体的气机在中气，在脾胃。从《河图》五行看，全在中土。中土为枢轴，水火居上下，金木居左右，构成生命的圆运动。

左右为气机升降的道路。阳气从左上升，阴气至右下降，木自左升，金从右降，左右为其道路，故《素问·阴阳应象大论》曰：“左右者，阴阳之道路也。”肝属木，肺属金，故《素问·刺禁论》有“肝生于左，肺藏于右”之说。叶天士《临证指南医案》说：“人身左升属肝，右降属肺，当两和气血，使升降得宜。”《四圣心源·劳伤解》云：“脾升则肾肝亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故金水不滞。火降则水不下寒，水升则火不上热。平人下温而上清者，以中气善运也。”

一降一升，金木之职，然而，金能克木，升降之权，以降为重。人身是无数细胞所筑成，而无数个细胞，皆根本于最初的一个细胞。《河图》代表一个宇宙的五行运动，代表一个人身的五行运动，代表一个细胞的五行运动，只要能认识最初一个细胞，就能认识宇宙，即能认识人身。

北半球夏秋之交，太阳直射地面的光热，名曰相火。此相火经秋气收敛，降入地下，经冬气封藏，沉于水中，来年交春，由地下水中，向地面生发，来年交夏，再由地面浮长，即为君火。一年四时，无非相火流行。人是自然界的产物，必然与自然界保持一致，也就是天人合一。所谓天一生水，地六成之，就是乾(天)之一气，落入坤宫，成为坎(水)。水为万物之始，故《尚书·洪范》云：“一曰水，二曰火，三曰木，四曰金，五曰土。”水中一气，乃坎中一阳，即是相火。人之先天，就是乾父坤母，媾和而成的一点水，孕育成胎。此水，即精血，即元气，内寓相火。人之后天，既出母胎，相火藏之于肾(命门)，物极则变，经中气左旋，木气疏泄，相火从土下水中升发出来，上浮于心，物生则化，名为君火。

五行运动，实质上是相火不断变化的过程。而相火变化是以中气为气机的圆运动。所谓气的升降出入，实际上也是相火的升降出入。若中气不足，相火升降失常，导致相火离位。“君火不明，相火离位”，是从运气角度来描述肿瘤的病机[13]。

3 肿瘤病机

《黄帝内经》云：“邪之所凑，其气必虚……正气存内，邪不可干。”《医宗必读》云：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。”《外证医编》云：“正气虚则成岩。”《景岳全书》亦云：“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”这些论述表明，肿瘤的发病必先有正气虚，而后邪气所扰。国医大师刘嘉湘认为正气虚弱是决定肿瘤发生的根本因素，而内外邪气是促使肿瘤发生的外部条件，正虚始终是决定疾病发展和病机演变的关键因素[14]。按照这种思路，进行肿瘤病机的探索。在中医经典中，“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也”(《灵枢·百病始生》)，从气化角度对肿瘤的病机作出了很中肯的论述，须加以深入体会。积(肿瘤)形成的两个过程，第一，寒乃生积；第二，厥乃成积。

《医理真传》曰：“按君火，凡火也；相火，真火也。凡火即心，真火即肾中之阳……故二火不可分，而二火亦不胜合，所以一往一来，化生中气。”唐步琪注：“二火皆能生土，上者生凡土，即胃；下者生真土，即脾。二火化生中土，先后相互赖焉[15]。”也就是说，君火生胃土，相火生脾土。甲胆相火与三焦相火同源于肾中少阳，为天一所生，称为少阳相火。所以相火生脾土，正契合甲己化土。李东垣[16]称“甲己化土，此仲景之妙法也”。

在先天，二火化生中土；在后天，中土运化四维。脾土左旋，相火半升，化为木；升于上，化为火(君火)。木火属阳，以应春夏。胃土右转，君火半降，化为金；降于下，化为水。金水属阴，以应秋冬。金水收藏，相火伴行。彭子益[10]说：“一年之气，春生夏长，秋收冬藏。生者生相火也，长者长相火也，收者收相火也，藏者藏相火也。”人身之相火莫不如此。

相火升，携阴既济，则上不亢；相火降，奉阳和煦，则下不寒。脾胃升降相因，燥湿相济，刚柔相荡。若脾不升，相火无力温化肾水而下寒；胃不降，君火不能摄护心阴而上热。所以黄元御[17]说：“胃土不降，金水失收藏之政，君相二火泄露而升炎，心液消耗，则上热而病阴虚；脾土不升，木火失生长之政，一阳沦陷，肾气澌亡，则下寒而病阳虚。”脾不升，为肿瘤形成提供了一个充分条件，“得寒乃生”，此寒，为虚寒，是少阳相火不足，不能生脾土，才有脾不升。足太阴脾以湿土主令，足阳明胃化气于燥金，故脾不升，则生湿、生寒；胃不降，则生燥、生寒。这样形成了寒热错杂、燥湿相混的格局。脾胃升降失和，阴阳之气不相顺接，便为厥，为肿瘤形成提供了必要条件，“厥乃成积”。肿瘤细胞的发生、发展，乃阴阳气不相顺接，则是其根本病机[18]。

具体而言，脾不升与胃不降，均属不及。《素问·六节藏象论》云：“至而不至，此谓不及，则所胜妄行，而所生受病，所不胜乘之也。”《脾胃论》对此有独到的阐释，曰：“至而不至者，谓从后来者为虚邪，心与小肠来乘脾胃也……所胜妄行者，言心火旺能令母实，母者，肝木也，肝木旺则挟火势，无所畏惧而妄行也，故脾胃先受之……所不胜乘之者，水乘木之妄行而反来侮土。”换言之，若脾升不及，相火不能携肾阴上济于心，则君火不明。同时，脾胃有病，肺气先绝。金不克木，则相火不降；土不克水，则相火离位。相火寄寓水中，离位之后，随木乘土。火在水下则生气，火在水上则生湿。土不及，心与小肠来乘。心与小肠秉君火，君火属阳火，相火属阴火。二火乘于中土，炼湿为痰，即成阴阳痰。痰火互结，毒自内生，痰毒瘀滞，留着不去，发为肿瘤。因此，肿瘤也是一种痰病，之所以又称为怪痰、顽痰，是因为其既不是阴痰，又不是阳痰，而是既阴又阳之痰。阴静阳躁，肿瘤(阴阳痰)在早期，阴多阳少，病灶多较局限；在中晚期，阳多阴少，就会发生流注现象(转移)。

《素问·至真要大论》曰：“诸痛痒疮，皆属于心。”心属君火，毒者，邪气蕴蓄不解之谓。诸痛痒疮，皆为火毒。因此，痰火生毒，此火虽关乎相火，尤以君火为多。气机失调，形成了阴阳痰，阴阳痰是有形之邪，又阻遏气机，形成了瘀滞。因此，肿瘤的4个基本特点是虚、痰、毒、瘀。肿瘤的病机具体而言是相火不足，脾胃失调，寒热错杂，燥湿相混，痰火蕴毒。

从五行变化可知，肿瘤的实质是相火离位的结果，而相火离位的根源在于相火不足、脾胃不和。因此，肿瘤的本质是本虚标实。恶性肿瘤的本质就是癌毒肆虐和正气日亏的过程[19]。正气虚是肿瘤发生的根本原因和实质基础。正虚导致外生癌毒侵袭，内生癌毒肆虐，癌毒与气、血、痰、湿、瘀相互依附耗伤人体正气，使正虚愈甚[20]。邪气客于最虚之处，癌毒始生[21]。有人认为“恶气起”是肿瘤发生前必有的一种病理状态，是肿瘤发生的关键环节[22]。恶气与正气相对而言，没有正气虚，纵有恶气的存在也不足以致癌。肿瘤病灶存在无限增殖的特性，从局部辨证，当为阳盛或阴虚，在病情早期全身阴阳失衡轻微，临床表现并不明显，但随病情进展，肿瘤病灶阳气益盛，全身阴阳失衡严重，变证蜂起[23]。肿瘤是痰、瘀、毒等病理产物引起体内肿瘤细胞不断堆积而形成肿块的渐变过程。因此，阳化气是根本，阴成形是表现[24]，也就是得寒乃生，厥乃成积。

中医认为人由水(精血)气化而成，现代医学认为人是细胞组成。水中含阳，即为相火，藏之于肾。相火类似于骨髓干细胞[25]，对肿瘤而言，相火又似于肿瘤干细胞。如果中气健运，相火正常地升降出入，就会生长壮老矣，形成正常的细胞；中气失运，相火升降出入异常，就会有异常的细胞产生。这种认识，与现代医学对肿瘤的认识完全一致。任何肿瘤细胞都是由正常细胞异常分化而来。肿瘤是机体中正常细胞在不同的始动与促进因子长期作用下所产生的增生与分化不全所形成的新生物。简言之，肿瘤是过度增生的幼稚细胞组成的新生物。

肿瘤的恶性程度，与肿瘤的异型性相关。肿瘤的细胞形态和组织结构与相应的正常组织相比，有不同程度的差异，病理学将这种差异称为异型性。从五行变化得知，脾气旺盛，相火能够上升于心，即是从干细胞分化为成熟细胞。若是脾气不足，相火升浮不及，细胞分化不全，呈异型性。因此，肿瘤的恶性程度与脾气强弱密切相关。肿瘤是全身性疾病在局部的表现，为气机升降失调，存在上升太过、下降不及以及升降反作等导致机体、肿瘤及基因之间的失衡所致[4]。

明了肿瘤的病机，谨遵李东垣箴言：“不当于五脏中用药法治之，当从脏气法时论中升降浮沉补泻法用药耳。”肿瘤从脾治疗，为正治；相火生脾土，从肾治疗，水能克土，为隔二之治；木能克土，达木培土，为隔三之治。因此，肿瘤有从脾、肾、肝治之异，实则同归，但从脾为先。肿瘤为全身性疾病，治疗当温下、调中、清上三法并举。

4 结论

癌症作为一个古老而又年轻的疾病，目前对其还是知之不多。在阴阳理论、运气理论基础上，再从《河图》五行变化角度，抽丝剥茧般去探索癌症的病机，这样从源头、从根本上去认识肿瘤，不至于误入歧途，一叶障目。癌症的基本病机是相火不足，脾胃失调，寒热错杂，燥湿相混，痰火蕴毒。这样的认识，比先前对肿瘤病机的认识即土不克水、相火离位[26]更进一步。肿瘤局部的痰火蕴毒，与全身阴阳不和、寒热错杂的存在，形成了肿瘤隐匿性、长期性、复杂性、顽固性的格局。不同的恶性肿瘤，存在一个共同的病机，也为肿瘤的辨病论治，提出了新的实践，以弥补辨证论治在肿瘤治疗方面存在的不足。