《伤寒论》腹痛与腹中痛辨治*

王桂彬，姜晓晨，刘福栋，庞博，花宝金

1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053； 2.中国中医科学院广安门医院国际医疗部，北京 100053

腹痛的病名最早可追溯到《黄帝内经》。《黄帝内经》对于腹痛的相关论述多达16次，且对其病因病机的描述颇为详细。如《素问·举痛论》云：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛”“或心与背相引而痛者，或胁肋与少腹相引而痛者，或腹痛引阴股者……或腹痛而后泄者”“厥气客于阴股，寒气上及少腹，血泣在下相引，故腹痛引阴股。”《灵枢·五邪》云：“阳气不足，阴气有余，则寒中肠鸣腹痛。”《诸病源候论》对腹痛的相关论述与《黄帝内经》甚为相似，如《诸病源候论·腹痛候》开篇即言“腹痛者，由腑脏虚寒冷之气，客于胃肠、募原之间，结聚不散，正气与邪气交争相击，故痛。其有阴气搏于阴经者，则腹痛而肠鸣，谓之寒中。是阳气不足，阴气有余故也。”随后在《诸病源候论·久腹痛》中亦指出：“久腹痛者，脏腑虚而有寒，客于腹内，连滞不歇，发作有时，发则肠鸣而久腹绞痛，谓之寒中，是冷搏于阴经，令阳气不足，阴气有余也，寒中久痛不瘥，冷入大肠则发下痢”。关于腹痛之脉象，又云：“诊其寸口脉沉而紧，则腹痛……脉沉迟，腹痛”“凡腹急痛，此里之有病，其脉当沉”，可见阴寒腹痛之脉，多为沉、紧、沉迟等阴脉，皆反映出阴气内盛，阳气受遏之病机。

此外《黄帝内经》对于脘腹痛的论述，根据其具体部位的不同，又有心腹痛、心下痛、胃脘痛、腹痛、少腹痛、心肠痛、小腹痛、腹中痛等不同名称[1]，可见自《黄帝内经》始，已将腹痛与腹中痛区别开来。《伤寒杂病论》根据病机、病位、病势的不同，描述为腹痛、腹中(急)痛、腹满痛、腹满时痛、绕脐痛、心下痛、少腹痛等[2]，散见于六经诸篇，然未有胃脘痛之病名。《诸病源候论·腹痛病诸候》以脉为论，有少腹痛、脐下痛、腹中痛之分。后世医家承袭《黄帝内经》脘腹痛之胃脘痛、腹痛病名，具体划分病位，并对胁腹痛、小腹痛、脐腹痛、少腹痛辨证施治的论述甚为详实，而忽视了对“腹中痛”的相关研究，历来将其与腹痛混为一谈。

1 《伤寒论》腹痛与腹中痛辨析

1.1 腹痛辨析《伤寒论》关于“腹痛”的论述，均见于少阴病篇，如第307条之桃花汤证，第316条真武汤证，第317条通脉四逆汤证。《说文解字》云：“腹者，厚也”“脐上下两旁也。”《释名·释形体》曰：“腹，富也，肠胃之属以自里盛，复于外复之，其中多品，似富有者。”从现代医学解剖理论来看，腹腔是人体最大的空腔，藏有肝、胆、胰、脾、大小肠、膀胱等诸多脏器，于女子更有卵巢、子宫等生殖器官。结合中医院校教材[3]对“腹痛”的定义，将“腹”之范围归纳为“胃脘以下，耻骨毛际以上”。腹痛多与现代医学中肠道疾病、泌尿系统疾病、妇科生殖系统疾病等密切相关。由于腹痛涉及人体脏器较多，伴随病证纷繁复杂，历代古籍在其具体病位上尚未形成统一的认识。而从《伤寒论》上述腹痛诸证可见，其病位偏于下，为肠胃之属，多伴有肠鸣下利等症，病因多为寒邪，病位在脾、肾、大小肠。

2 腹痛与温法

2.1 腹痛之温法《黄帝内经》与《诸病源候论》所述之腹痛，均多伴有“肠鸣”“下利”之证，其发病部位多偏于脐下，成因多责之于寒气，谓之寒中，阴邪乱于肠胃，经络不通，邪正交争，相互搏击而发为痛证，多属阳气不足，阴气有余之证。《素问·举痛论》谓：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”，明确指出寒邪入中，经脉挛急，气血涩滞不通是引起腹痛的主要原因。人体腹为阴，三阴脏均在腹内，故腹痛证多偏于寒。桃花汤证、真武汤证、通脉四逆汤证从其“腹痛、下利”的共同发病症状上来看，腹痛病位偏下，当在小腹与少腹，病机为少阴阳虚，阴寒内盛，治疗应以“温”字立法，具体又有温固、温化、温通之异。着重于姜附温阳、回阳，此为《伤寒论》腹痛治法之共性。然温法之中，根据病机之异，具体又有不同：桃花汤重在温涩；真武汤旨在温化；通脉四逆汤意在温通。虽均以姜附立方，具体辨治又有生姜、干姜之别，化瘀、化水之异。

2.2 温涩法之桃花汤桃花汤乃温中止痢之剂，功在温固。少阴病下利便脓血，为阴寒充斥于里，寒湿滞于下焦，下焦不约，大肠受伤而现滑利下脱之证。少阴中寒，寒气充斥于肠间而成腹痛。因其下利不止，小便多随大便而去，膀胱失于气化，故见小便不利。桃花汤由赤石脂、干姜、粳米配伍而成。取赤石脂重涩之性，涩可止脱，温固肠胃，直入下焦血分而固脱。干姜辛温，《神农本草经》谓其具有“温中止血，肠澼下痢”之功，暖下焦气分而散寒补虚，粳米护胃益气而止泻。且临床中桃花汤证之下利便脓血，其腹痛之部位多在小腹。《皇汉医学》亦认为“此方用于脓血痢，久不止者。便脓血，痛在小腹者，良”，将桃花汤视为温性收敛剂。

2.3 温化法之真武汤真武汤乃复阳行水之剂，功在温化。“此为有水气”为真武汤立方之本意。阴寒之气内盛而水气借势泛滥，阳气困弱而土不制水乃真武汤证病机所在。其腹痛、下利与小便不利并见，而小便不利是真武汤证病机阐释的眼目，此与桃花汤之小便不利不同。真武汤之小便不利实由坎中无阳，气化不利，下焦虚寒不能制水所致。故柯韵伯曰：“小便不利是病根，腹痛下利、四肢沉重疼痛皆水气为患。”真武汤之腹痛为虚、为寒、为水气所致，故方中用炮附子温阳化气，白术、茯苓、干姜燥土以胜湿，燠土而胜水，则水有制而阴寒退。真阳久亏，真阴亦已素亏，故芍药、附子并用，一方面通脾络，止腹痛；一方面护其真阴以防附子燥烈之性[7]，为温经护荣之法。

2.4 温通法之通脉四逆汤通脉四逆汤乃散阴通阳之剂，功在温通。“里寒外热”当为本证的眼目所在。“下利清谷，里寒外热，脉微欲绝”为里寒之象。由于其阴寒内盛的程度较四逆汤重，胃肠阳气虚极，故腹痛下利而完谷不化，阳气鼓动无力而脉微欲绝。阴盛于内、阳格于外，真阳之气被阴寒所逼，外走欲脱，阴阳几近离绝，人之生气既离，亡在顷刻之间。方以通脉四逆汤宣通内外，破阴回阳[8]。少阴阳衰，阴寒内盛、寒凝气滞、脉络挛急可见腹痛。加芍药者，由于寒凝气滞、血脉不和，配之以通脾络、利血脉、缓急止痛。

3 腹中痛与和法

3.1 腹中痛之和法《伤寒论》中关于“和”的论述，涉及“荣卫(谐)和”“胃气不和”“津液自和”“阴阳自和”等生理病理表现以及“下之则和”“微和胃气”“当和胃气”“胃气因和”“胃和则愈”“消息和解其外”等治疗方法。由此可见，《伤寒论》之“和法”的使用范围，并非仅局限于调和太阳之营卫、和解少阳之半表半里，亦非调和阴阳的宽泛之论，而是具体根据表里、营卫、气血、脏腑、阴阳不和的病机而拟定的治疗大法，因而《伤寒论》之“和法”的实质在于“和其不和”[9]亦是《素问·至真要大论》“和者平之”“疏其血气，令其调达，而致和平”理论思想的重要体现。关于和法，戴北山在《广瘟疫论》中说：“寒热并用谓之和，补泻合剂谓之和，表里双解谓之和，平其亢厉谓之和”，可谓深得和法要旨。《伤寒论》中治疗“腹中痛”所体现的制方之法亦是对“和”法的具体阐释。

3.2 和阴阳之小建中汤小建中汤主治虚劳内伤属阴阳两虚者，旨在和脾胃，调营卫。虚劳之病，后天中气不足，营卫乏源不充于五脏，脏腑失于濡养，津血渐衰，变证百出。中者，土也。脾胃为中州，处四脏之中，化生营卫，通行津液。日本中神琴溪《生生堂治验》认为，小建中汤之腹中痛乃“自心下至少腹拘挛如绳索”，当属虚劳里急、拘挛不舒之象，汤本求真谓其为“腹直肌痉挛”[10]。然其腹中痛的病因是由于里虚脉急，虚劳不足所致，表现为拘挛疼痛，不能舒展，或患者自觉牵引不舒，或按之肌肉紧张。“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”阳气内虚则烦，阴气内虚则悸，《金匮要略》中里急、腹中痛为里寒之象，而悸、衄、四肢酸疼、咽干口燥、手足烦热为热象，此为阴阳失于维系，而现虚劳阴阳两虚、寒热错杂之证[11]。《灵枢·始终》谓：“如是者，则阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱。如是者，可将以甘药”，方中饴糖、甘草、大枣均为甘药，补脾胃、建中州，中气得复则气血生化有源。配桂枝、生姜之辛，共奏发散化阳之功；合芍药之酸苦，而成化阴之义。然腹中急痛者，为中土虚为木所乘，故加芍药以泄木。胃为卫气化生之源，脾乃荣气充盈之处，如此脾胃健而荣卫通，阴阳和而诸证皆愈。故小建中汤以甘温补中为主，具有补益脾胃、化生气血、燮理阴阳、调和营卫之功[12-13]。若与《伤寒论》第98条之“身黄、小便难、食谷者哕、后必下重”相参，此论半在里太阴之虚；结合第99条之“胁下满，手足温而渴”，此论半在里少阳之实。同是腹中痛，推敲却有从半在内之正虚到半在内之邪实之异，以示小建中汤到小柴胡汤的权变，学者应细辨之。

3.3 和表里之小柴胡汤小柴胡汤作为和解剂之祖方[14]，旨在和表里肝胆，内外虚实。小柴胡汤证的产生，多由“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”所致，因正气不足，腠理不密，外邪相侵客于半表半里，引起运行于少阳三焦的津气逆乱而致气郁津凝，成为特有的少阳证。其证有正虚，也有邪实；有表寒，亦有里热；有气郁化热的阳证，亦有津凝为湿的阴证；有清阳不升，亦有浊阴不降。胆附于肝，居于胁下，故脏腑相连，其痛必下。所谓邪高痛下，邪高者，邪在上焦，病变在胆，其位较高，故口苦、咽干、目眩也[15]；痛下者，病邪所结之处，木邪戕伐中土，其位在下，故腹中痛也，去黄芩之苦寒，而加芍药以通脾络。柴胡汤证之不欲饮食、下痛上呕之证，乃阳逆于上，阴滞于下，中焦痞塞不通所致。《资生篇》云：“和解者，和汗下之法而缓用之者也。伤寒以小柴胡为和解之方，凡用和解之法者，必其邪气之极杂者也。寒者热者，燥者湿者，结合于一处而不得通，则宜开其结以解之……故方中往往寒热并用、燥湿并用、升降敛散并用，非杂乱而无法也，正法之至妙也。”小柴胡汤开郁降逆，通调津气即是和解，方中虽无汗下之药却隐寓汗下之旨。故小柴胡汤之和，和在表里肝胆，和在寒热虚实，和在三焦津气，和在阴阳升降，故为少阳病之主方[16]。

3.4 和寒温之黄连汤黄连汤主治“胸中有热，胃中有邪气”，其和法体现在和胸胃之寒热、和上下之寒热。刘完素《宣明论方》云：“腹痛欲呕吐者，上热下寒也。以阳不得降而胸热欲呕，阴不得降而下寒腹痛，是升降失常也。”寒热分踞胸胃上下，缘于胃中有邪气，使阴阳不交，阴不得生而乱于下，故胃中有寒，腹中痛；阳不得降而郁于上，故胸中有热，欲呕吐。关于黄连汤的病位，诸多医家多以“胸胃”概之，病位偏于上腹，以脐上至心下部分为主，且多伴有痞满、呕吐之证。《张氏医通》曰：“黄连汤治胃中寒热不和，心下痞满。”《保赤全书》云：“黄连汤治痘疮，热毒在胃中，而致腹痛，甚时欲呕吐者。”黄连汤与小柴胡汤均是枢机之剂，因表无热，腹中痛，故去柴胡、黄芩，黄连和半夏清热和降胃气，桂枝配干姜温胃升阳散寒，伍以人参、甘草、大枣等补益运转中宫之药，以升降阴阳之气，调和上下寒热，故二者俱为和法之体现。小柴胡汤旨在和表里，黄连汤功在和上下，而有不同也。故费晋卿[17]曰：“变芩连泻心之法而为升降阴阳之法。寒热并用，补泻兼行，和法之最佳者。”

3.5 和气机之四逆散历代医家对于四逆散证的病机阐释多强调阳郁成厥，认为阳郁之原在于肝气郁结[18-19]。然四逆散证被冠以“少阴病”，少阴病以寒化证为多见。四逆散方后药物加减均与原文或然证一一对应，且多为温药，如咳、下利者，加五味子、干姜温肺止咳，温肠止利；悸者加桂枝温通心阳；小便不利者加茯苓淡渗利水；腹中痛者加附子温通散寒；泄利下重者加薤白温中止痢，均符合少阴阳虚用药规律[20]。此与小柴胡汤之腹中痛加芍药、心下悸者加茯苓不同，故单纯将四逆散与小柴胡汤视为解肝郁、透郁阳的同理之方有待商榷。其“咳、悸、小便不利、腹中痛、泻痢下重”，乃水湿之邪郁于里，阳郁湿阻所致。四逆散之腹中痛、泻痢下重者，以水湿犯及中土所致。综合上述而言，四逆散证应为少阴阳虚基础之上的水湿阳郁之证，四逆散立方原意在于化除水湿，水湿去则气机利，气机利则阳气通，诸证皆除。故原方以甘草为首，实中土而除湿，枳实消胀除饮，芍药通利小便，柴胡除水湿停积(《名医别录》谓其可治“大肠停积水胀，湿痹拘挛”)，故四逆散之和，旨在化水气以和阴阳。

4 小结

综上所述，《伤寒论》之腹痛与腹中痛在病位、病因、病机、治法方面均有所差异。腹痛其病位偏于脐下，病因多属“寒中”，阴寒之邪搏结肠胃，乃阳气不足，阴气不足之证，治疗当以温字立法，根据具体辨证又有温固、温化、温通之异；腹中痛病位较腹痛为上，多在脐上，亦可攻痛于心下，病因多为气血津液失和所致，虽致病邪气繁杂，亦应详辨，治疗应以和字立法，小建中汤之和脾胃，调营卫虚实；小柴胡汤之和肝胆表里，调内外虚实；黄连汤之和胸胃上下寒热；四逆散和水气阴阳。仲师强调：“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源”，经方制方理法尽含其中，值得后世学者推敲把味，体悟经方圆机活法，并验之临床。