早期系统嗓音训练应用于甲状腺术后声带麻痹患者的效果分析

外科手术是治疗甲状腺疾病的首选方案，喉返神经损伤是行甲状腺手术的最为常见且严重的并发症之一，永久性喉返神经损伤发生率为0.5%～3%

；其常表现为双侧或单侧声带麻痹，并出现声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难等临床症状。目前临床上对于声带麻痹引发的声音嘶哑症状常采取1年之内观察并自然恢复的方案，但患者在漫长等待观察的过程中，声音嘶哑严重影响其工作和日常生活，继而降低生活质量。嗓音卫生宣教通过指导患者正确饮食饮水、避免滥用嗓音的方式，可起到保护声带的作用，但其缺乏针对性训练，对降低声带麻痹程度效果欠佳；早期系统嗓音训练是一种恢复正常发音的补救措施，通过呼吸、发声等训练，有助于甲状腺术后声带麻痹患者嗓音质量的恢复

。鉴于此，本文旨在观察早期系统嗓音训练对甲状腺术后声带麻痹患者的疗效。现报告如下。

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1 资料与方法

1.1 一般资料 选取周口市第一人民医院普通外科2019年3月至2021年3月109例甲状腺术后声带麻痹患者作为研究对象，根据随机数字表分为对照组和观察组。对照组54例，男30例，女24例；年龄26～63岁，平均年龄(44.50±5.43)岁；病程1～5个月，平均病程(3.04±0.53)个月；职业用声者20例，非职业用声者34例。观察组55例，男32例，女23例；年龄27～63岁，平均年龄(45.07±5.62)岁；病程2～5个月，平均病程(3.51±0.48)个月；职业用声者23例，非职业用声者32例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(

＞0.05)。

1.2 选取标准 纳入标准：所有患者均为实施甲状腺手术后发生声音嘶哑，经过动态喉镜检查结果显示单侧声带运动障碍，患者及家属知情并签订知情同意书。排除标准：伴有声带肿瘤、声带息肉、声带小结，合并神经系统疾病、呼吸系统疾病、心肝肾功能障碍，入组前参加过音乐用嗓或专业嗓音训练。

1.3 方法 对照组给予嗓音卫生宣教。①健康生活方式，医护人员指导患者每天饮水2 000 mL，严禁酸性、辛辣、刺激性食物摄入且在睡前3 h不进食，确保充足睡眠。②减少在日常生活中嗓音误用或滥用的行为，如频繁用嗓、用力咳嗽、大喊大叫等，指导患者合理化用嗓，用哑咳或强制吞咽方法代替咳嗽。③心理疏导，采用PPT、视频方式向患者讲解人体发声原理、声带损伤的机制。

观察组给予早期系统嗓音训练，在术后1周开始进行嗓音训练。①腹式呼吸训练，第1周，指导患者吸气时用鼻子慢慢吸气，脐部下方用力并向外缓慢凸起，随后维持该状态发出“嘶”声呼气，要求清晰、缓慢，脐部下方逐步凹陷，重复训练；慢吸慢呼每次训练10 min，3次/d；随后进行快速腹式呼吸训练，1 min/次，5次/d。②放松训练，第2周，医护人员指导患者以局部放松为主，进行喉部按摩放松、颈肩部放松、气泡音训练以及舌根口腔放松训练，着重于喉部按摩放松训练，增强患侧环杓关节区域的按摩。③发声训练，第3、4周增加发声练习，包含用力咳嗽、咳嗽后发单音、硬起音发短音、硬起音发长音、在头部转向神经麻痹侧并进行头部略低硬起音训练。两组患者均干预3个月。

通过分析不难发现，与秃尖长相关性达到显著水平的性状有5个，与穗长和株高相关性达到显著水平的农艺性状有4个。在选育过程中重点考察这几个指标能够有效代表其他农艺性状。

2.1 两组患者干预前后嗓音主观指标比较 干预后观察组VHI、听感知评分低于对照组(

＜0.05)，见表1。

2 结果

1.4 观察指标 嗓音主观评估：干预前后采用嗓音障碍指数(VHI)、听感知评估，VHI量表其中包含功能、情感、生理3个维度，总分为120分，分数越高表示嗓音障碍程度越严重；听感知评分中粗糙 感(rough，R)、气 息 声(breath，B)、无 力 感(asthenic，A)进行分级，3级为重度异常，2级为中度异常，1级为轻度异常，0级为正常。嗓音客观指标：干预前后采用嗓音(MDVP)评估系统，麦克风与嘴之间距离15 cm，水平线呈15°角，指导患者以舒适的响度和频率发出“a”声，持续3次，发声5 s/次，中间间隔5 s，选取其中包含起音部位的2 s录音加以分析，评估基频微扰(jitter)、振幅微扰(shimmer)。空气动力学检查及频闪喉镜参数：采用美国言语空气动力学系统(PAS)检测，指导患者深吸一口气，随后将面罩扣紧口鼻，再嘱咐其发出“a”音，直至到无法发声为止，重复3次记录最长发声时间(MPT)；采用喉镜检查，指导患者连续发出“i”音3 s，并重复多次，由医生经录像对声门闭合程度评估，0分为正常，1分为轻度异常，2分为中度异常，3分为重度异常。

喉部主要是由迷走神经的喉上神经和喉返神经共同支配，其中喉返神经对人体声带运动发挥着支配作用，喉返神经在颈部两侧行走路径均不相同，左侧喉返神经位于主动脉韧带附近的迷走神经分出后，绕主动脉弓后向上行于食管气管沟内；右侧喉返神经位于右锁骨下动脉水平处自迷走神经分出后，绕右锁骨下动脉向上行走，大约60%走行在气管食管内

。双侧喉返神经均经过甲状腺后方进入至喉内，患者进行甲状腺手术时因周围神经被切断、过度牵拉、瘢痕压迫以及超声刀热损伤等因素会引发患者出现声带麻痹现象，术后如不及时进行干预，长时间的声带麻痹和伤口瘢痕均会使患者喉部、颈部、口腔以及全身肌肉出现紧张现象，进而加重其声音嘶哑程度，严重影响患者日后生活质量

。因此，应积极寻求合理、科学的干预措施对改善甲状腺术后声带麻痹患者声门闭合程度、嗓音质量具有重要意义。

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2.3 两组患者干预前后最长发声时间、声门闭合程度比较 干预后观察组MPT高于对照组，声门闭合程度低于对照组(

＜0.05)，见表3。

3 讨论

2.2 两组患者干预前后嗓音客观指标比较 干预后观察组jitter、shimmer 低于对照组(

＜0.05)，见表2。

认真贯彻中央八项规定和水利部的实施办法。制定出台了长江委贯彻落实的具体规定，委党组带头落实规定要求，加强调查研究，精简会议文件，压缩“三公”经费等。积极落实水利部预算管理“三项机制”，不断强化预算执行管理。

行甲状腺手术中或术后24 h内出现声带麻痹主要是由于切断、缝扎等操作对喉返神经产生直接损伤，而术后3 d内发生的迟发性声带麻痹着重归因于手术区域和周围组织水肿、粘连、压迫所造成，可使患者术后出现声音嘶哑、呼吸困难等症状，严重威胁患者生命安全。针对甲状腺术后声带麻痹患者实施嗓音卫生宣教措施干预，通过以PPT、视频等方式对患者讲解严禁辛辣刺激性食物摄入、过度清嗓咳嗽、在嘈杂环境中大喊大叫等行为，可提高患者嗓音自我保护的意识，缓解喉部紧张状态，充分避免了嗓音滥用或误用所造成的声带固有层损伤，对降低声带良性增生和嗓音质量的改善发挥着积极作用，进而促进患者术后声带恢复

。但该干预措施缺乏对声带肌肉规律、节律性锻炼，难以恢复调节神经肌肉的协调能力，进而使嗓音质量改善效果欠佳。

因人类声音的产生是需要声门具有足够的能力使声带黏膜振动，如双侧声带距离越靠近，轻微闭合不全，声音会生成少量的粗糙感、气息声和无力感，相反嗓音质量越差；jitter、shimmer是在声带发声过程中出现的振动基频、振幅的微小快速变化，可充分反映声带振动的稳定性

。本研究显示，干预后观察组VHI、听感知RBA、jitter、shimmer水平均优于对照组，提示经早期系统嗓音训练可有效改善患者嗓音质量。嗓音训练是为了构建与发声相关的所有器官之间的生理性平衡，及时纠正声带疾病引发的错误条件反射而造成的嗓音障碍；早期系统性嗓音训练通过局部放松锻炼可消除颈部肌肉和声带紧张状态，增大喉部肌肉力量，加强声带振动时黏膜振动幅度，尤其是喉部按摩不仅可缓解肌肉紧张，还可对喉部腺体刺激促使大量物质分泌，使声带振动规律和方式得以调节，继而减少声音的无力感和粗糙感

；通过在术后1周进行嗓音训练可有效清除喉部分泌物，有助于患者声带运动协调性、声带张力得以恢复，并纠正患者错误发声习惯，增加声带肌肉张力，使声带黏膜波振动幅度和声带运动的对称性得到重新调整，降低jitter、shimmer值，进而改善患者发声功能，提高嗓音质量

。本结果显示，观察组MPT、声门闭合程度均优于对照组，提示经早期系统嗓音训练可有效延长发声时间，促进声门关闭。有研究指出

，MPT与人体肺活量紧密相关，在早期系统嗓音训练通过腹式呼吸锻炼可提高膈肌上下运动幅度，减少呼吸阻力，提高肺通气和潮气量，降低了功能残气量，有助于提高肺活量，使在患者发声过程中声门下压力增大，有效维持发声整体过程中的足够呼吸支持；同时指导患者进行环甲肌、甲状舌骨肌和松喉头按摩可对喉部发挥稳定作用，降低喉部外肌、内肌紧张状态，协同开放环甲间隙，利于声带张力加强，防止挤压喉部现象的发生，进而延长发声时间，为发声训练提供良好基础。通过指导患者进行正确呼吸和发声训练可放松声带肌肉和颈部肌肉，增大声带弹性、声带边缘活动度以及声带力量，使喉部内肌的协调能力得以重塑促进声门关闭，减少患者发声时气流不足现象，声门闭合异常程度降低，进而提高患者嗓音质量

。本研究尚存不足之处，样本纳入量较少，病例纳入区域较为局限，未对患者声带垂直高度差、日后生活质量加以分析，后续应扩大样本量、增加生活质量评分、多中心加以分析，为临床提供良好指导意见。

综上所述，与嗓音卫生宣教措施相比，早期系统嗓音训练通过术后1周指导患者呼吸、发声等训练消除颈部声带肌肉紧张状态对甲状腺术后声带麻痹患者干预，可有效延长发声时间，降低声门闭合异常程度，提高嗓音质量。

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