以垂体增生为首发表现的原发性甲状腺机能减退症1例

王雅静 张真稳 1 大连医科大学，辽宁省大连市 116044； 扬州大学临床医学院

原发性甲状腺机能减退症(Primary hypothyroidism)是由甲状腺腺体本身病变引起的甲状腺机能减退症。由于该病的发病较为隐匿，许多患者缺乏特异性症状，少数患者会合并垂体增生(Pituitary hyperplasia)，此时难以与“垂体瘤”鉴别。现报道1例以垂体增生为首发表现的原发性甲状腺机能减退症病例，具体如下。

1 病例资料

患者女性，17岁，2018年3月15日因“头痛、上腹痛伴发热1d”就诊，血常规提示：血红蛋白84g/L、红细胞平均体积74.5fL、平均血红蛋白浓度296g/L。诊断为缺铁性贫血，予十一味参芪片、利可君片口服对症治疗。后患者仍反复头痛，于2018年5月7日就诊于神经内科，完善头颅CT提示：鞍区可见一结节状等及稍低密度影，边界清楚，直径约12mm。头颅MRI提示蝶鞍扩大，鞍区见软组织信号结节，约15mm×10mm。进一步完善垂体MRI增强示鞍内见软组织肿块影，明显强化，突破鞍膈向上生长，大小约8mm×18mm×14mm，垂体柄缩短、居中，鞍底无明显下陷，肿块压迫视交叉，幕上脑室未见明显扩大。两侧海绵窦未见明显异常(图1)。考虑为垂体腺瘤，拟行手术治疗，术前完善相关检查提示泌乳素106.10ng/ml。遂于2018年5月21日就诊于我院内分泌科，完善甲状腺相关检查提示游离三碘甲腺原氨酸<0.4pmol/L，游离甲状腺素0.61pmol/L， 促甲状腺激素>100.0mIU/L，抗甲状腺球蛋白抗体>4 000.0IU/ml，抗甲状腺过氧化物酶抗体452.90IU/ml。查体：神志清楚，精神可，面色苍白，面部浮肿，甲状腺Ⅱ度大，未触及结节，质地中等，无压痛，心率56次/min，节律齐，双下肢无水肿。诊断为(桥本氏病)自身免疫性甲状腺炎，甲状腺机能减退症，垂体增生。予左甲状腺素片12.5μg qd口服治疗，规律内分泌门诊随访、调整药物剂量，后患者头痛较前明显好转。2019年3月12日复查甲功：游离三碘甲腺原氨酸6.27pmol/L，游离甲状腺素16.79pmol/L，促甲状腺激素0.023mIU/L，垂体MRI增强：垂体前叶左侧稍饱满，鞍底未见明显下陷，高径约5mm，局部信号略欠均匀,增强扫描前叶左侧见条状稍低信号影。垂体柄居中。垂体后叶高信号存在。视交叉无受压移位，双侧海绵窦形态、信号未见明显异常(图2)。2020年8月5日复查头颅MRI提示鞍区结构未见明显异常。

2 讨论

原发性甲状腺机能减退症起病隐匿，主要表现为基础代谢率降低的相关症状。虽然甲状腺功能减退合并垂体增生的发生率为25%～81%[1]，但如本病例患者以垂体增生、高泌乳素血症为首发症状的情况较为少见。这可能是由于原发性甲状腺功能减退患者游离三碘甲腺原氨酸 、游离甲状腺素降低引起促甲状腺激素释放激素(Thyrotropin releasing hormone，TRH)升高，从而刺激垂体细胞增生。在对患有原发性甲状腺功能减退症的患者尸检中发现，增生的垂体中，69%的腺体呈弥漫性促甲状腺细胞增生，25%的腺体呈结节性促甲状腺细胞增生，且促甲状腺细胞增生程度与甲状腺激素替代治疗程度相关[2]，这进一步证明了原发性甲减的垂体增生与TRH的相关性。另外，甲减患者垂体增生程度与促甲状腺激素(Thyroid stimulating hormone，TSH)水平也存在相关性，且随着TSH水平上升，出现垂体增生的患者比例增加。该病例患者出现高泌乳素血症，这是由于TRH可刺激垂体前叶分泌泌乳素(Prolactin，PRL)。甲减时T3降低垂体细胞内泌乳素相关mRNA水平作用减弱，且垂体细胞对多巴胺抑制作用的敏感性降低[3]，甲减患者的PRL在循环中的清除也会减少[4]。这些因素共同导致了高泌乳素血症的出现。但甲减导致的PRL升高一般小于150ng/ml，泌乳素瘤则高于200ng/ml[5]。除了该病例表现出的症状，甲减合并垂体增生患者还会出现视力异常、心包积液、卵巢肿块、假性性早熟及性腺增大等。

图1 2018年5月18日垂体MRI增强

图2 2019年3月17日垂体MRI增强

由于甲减导致的垂体增生与垂体腺瘤的治疗方法完全不同，故准确的诊断非常重要。该类患者常见的CT表现为鞍中线区和鞍上区有或无均匀强化的高密度肿块，一般难以与“垂体瘤”区分。MRI是二者相鉴别的主要手段。甲减导致垂体增生患者主要表现为：垂体后叶信号均匀、垂体柄无移位、增强扫描呈现慢进慢出强化、垂体高度小于垂体腺瘤、膨胀性改变，不侵犯颅底等[6]。

治疗方面,大多数患者只需针对甲减进行治疗，该病例经甲状腺激素替代治疗1年后复查MRI垂体肿块消失，随访至今，患者甲状腺功能正常，泌乳素、雌二醇恢复至正常水平，贫血较前好转。研究表明，大多数患者经过4周～3个月替代治疗后，症状有所改善，垂体肿块较前缩小[7]。甲减导致的垂体增生与“垂体瘤”鉴别困难，仅依据垂体MRI结果提示“垂体瘤”即行手术治疗有风险，若激素替代治疗后，体积仍未缩小，临床症状不缓解、有视神经压迫症状时，可考虑手术治疗。

以贫血、垂体增生为首发表现的甲状腺功能减退症比较少见，患者常由于头痛等症状就诊于神经内科，或由于高泌乳素血症就诊于内分泌科，此时应谨慎鉴别诊断，避免因误诊“垂体瘤”后手术治疗为患者带来不必要的伤害。