后路经肌间隙保留伸肌群的颈椎椎板成形术治疗脊髓型颈椎病

严宏伟

(湖北省公安县人民医院骨二科，湖北公安 434300)

表1 手术前后功能指标比较

颈椎后路椎板成形术(posterior cervical laminoplasty, PCL)是治疗多节段脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)的重要方法，但术后颈椎活动度降低、轴性症状时有发生，而颈后伸肌群损伤导致的颈椎稳定性下降是上述并发症发生的重要原因[1]。本研究对传统PCL手术进行改良，经肌间隙入路保留伸肌群，减少了伸肌群及相关附属结构的术中损伤，取得了较好效果。现纳入38例多节段CSM患者，探讨该术式的可行性及临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究对象为2018年6月～2019年6月本院采用经肌间隙保留伸肌群入路PCL手术治疗的38例多节段CSM患者，男20例，女18例；年龄43～75岁，平均(58.12±4.91)岁；患病节段：C2-C52例，C3-C612例，C4-C716例，C3-C78例。

1.2 手术方法

患者全麻后，取俯卧手术位，稍垫高胸部与双肩，颈部适当前屈。以C3-C7患病为例，术区消毒铺巾，取C2-T1棘突正中手术切口，逐层打开皮下组织，自中线位置将斜方肌筋膜切开并向两侧牵拉，稍向外游离可见头半棘肌、颈半棘肌间隙，由此间隙向头尾两端钝性分离，注意保护颈深动脉，仔细止血。沿间隙能触摸侧块结构，电刀游离小关节肌肉止点并向内侧牵拉，显露至小关节、椎板连接部位，完全显露C3-C7小关节、椎板连接处。相同方式进行对侧结构显露。为显露、切除C2-3椎板间黄韧带，需对C2-3处进行正中入路骨膜下肌肉剥离，分离显露开门侧C2部分椎板下缘以及C3椎板上缘，由该窗口切除黄韧带以及棘突间韧带，不处理对侧。同样方法对开门侧C7-T1黄韧带进行处理。可见颈半棘肌、头半棘肌之间的自然肌间隙，余下步骤同常规单开门椎板成形术一致。高速磨钻在侧块、门轴侧椎板间磨出一“V”字形骨槽，磨除范围仅包括椎板外层松质骨与皮质骨，内层骨皮质保留，形成柔韧、可承压的铰链结构。开门侧需磨除内侧骨皮质，未磨掉的采用小型枪状咬骨钳去除。尾端至头端自椎板开窗侧掀开椎板。开门时若椎管内静脉丛出血，则进行电凝烧灼止血。椎管整体打开后，在每一手术节段的开门侧放置规格适宜的Centerpiece钛板，并用适当的微型螺钉进行侧块侧及椎板侧固定。透视明确内固定位置良好后，进行缝合、消毒、放置引流，术后抗感染治疗及引流1～2d，随后佩戴护具鼓励下床活动。

1.3 观察指标

记录术中出血量、手术时间、引流量、住院时间以及术后并发症情况；术前、术后3个月、末次随访时评价VAS评分[2]、JOA评分(17分制)[3]。

1.4 统计学分析

2 结果

34例患者均顺利完成手术，术中出血量(301.21±7.01)mL，手术时间(183.76±12.82)min，引流(180.21±9.92)mL，住院时间(12.02±3.05)d；术后发生院内感染2例，1例切口感染，1例肺部感染，均经抗感染治疗后康复；轴性症状2例，表现为发紧感、颈肩部疼痛，但症状轻，未作特殊处理自行缓解；术后1例脑脊液漏，引流清亮液体，予以卧床休息、甘露醇降压等对症处理后停止，随访无异常症状。无颈椎前凸消失、后凸畸形、颈椎失稳发生。与术前相比，所有患者术后3个月、末次随访时的VAS评分逐渐降低，JOA评分逐渐升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

3 讨论

近年来，随着PCL手术的广泛运用，其术后并发症受到重视。常规正中入路需从椎板、棘突骨膜上进行半棘肌、多裂肌彻底剥离，后伸肌群损伤较重[4]。术后肌肉萎缩导致其无法有效维持颈椎动力稳定性以及活动度，颈椎前凸消失、轴性症状频发，甚至导致后凸畸形、颈椎失稳。因此，最大限度保留后伸肌群结构及功能是降低术后并发症的重要措施之一。国外相关改良术式中，保留C7棘突的C3-C6椎板成形术、跳跃式椎板切除等研究证明，椎旁肌肉的保护对术后轴性疼痛的减轻具有重要作用[5]。但其主要的改良方向为重要肌肉附着点重建、减少肌肉附着点受损程度等，而重建后修复不良、减压不彻底的风险较高。

本研究参考腰椎椎旁肌间隙入路的原理，利用自然间隙入路来完成PCL手术，从而保留了颈后部肌肉群的完整性。颈椎存在与腰椎类似的肌肉间隙结构，主要为颈半棘肌、头半棘肌间隙或头半棘肌、头夹肌间隙，两间隙在C2-C7较为明显，本组患者平均年龄(58.12±4.91)岁，而颈后肌肉瘦弱、年龄较大者的肌间隙更易分辨，确保了手术入路的建立[6]。皮下组织分离时向两侧分离斜方肌腱膜，掀起斜方肌，即能在中线结构发现头半棘肌、头夹肌间隙，或向再向深层剥离显露颈半棘肌、头半棘肌与间隙。进入肌间隙后，能够直接到达C2-C7椎板与侧块结构，获得良好的手术视野，操作过程简单、方便，无需进行颈后伸肌肌肉附着的过多分离[7]。当两侧椎板及侧块结构显露后，即可按常规步骤进行单开门椎板成形术[8]。本研究显示，所有患者术后3个月、末次随访VAS评分逐渐降低，JOA评分逐渐升高(P<0.05)，说明本手术治疗多节段CSM疗效确切。手术指标方面，术中出血量、手术时间较既往报道的常规后正中入路并未明显降低，可能与该手术入路经验尚未丰富，在寻找肌间隙时需要耗费了一定时间有关。并发症方面，仅发生2例轴性症状，较Bodin等[9]报道的6%～60%轴性症状发生率明显更低，这与后路经肌间隙入路保留了伸肌群结构、功能完整性，减少了棘突肌肉止点破坏具有直接联系。

本手术入路需要注意以下事项[10]：①推荐头半棘肌、颈半棘肌间隙入路，更易显露椎板、侧块间移行部位，开门、门轴处理更简便，并可避免过多地向外破坏小关节关节囊或外侧结构。②术中如触及神经后支，在不影响操作的前提下尽量保留，触及侧块后向外侧不再过多分离，以降低神经后支损伤风险；③肌间隙中分布着颈深动脉，其由尾到头端分支逐渐变细，在C6-7明显处粗大，容易损伤，需注意保护；④对于颈部粗短、较肥胖者，术中操作较困难，不宜开展此手术入路；椎间失稳需融合或侧块螺钉固定者，也不建议采用本手术入路。

综上所述，经肌间隙保留伸肌群入路PCL手术治疗多节段CSM能够进行充分的脊髓减压，缓解疼痛症状，改善颈椎功能，最大程度地保留颈后伸肌群完整性，术后轴性症状发生率低，近期疗效确切。