填塞明胶海绵碎粒在PKP手术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的运用价值

杜宝生，陈兆树

(肥东县人民医院骨科，安徽合肥 231600)

经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)凭借其良好的畸形纠正效果以及即时缓解疼痛症状等优势，在骨质疏松性椎体压缩骨折(Osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)的治疗中运用广泛，近远期疗效得到肯定[1]。但PKP手术中骨水泥渗漏率仍达到15%～45%[2]。明胶海绵具有止血填充、封堵作用，近年来，逐步用于椎体成形术中的骨水泥渗漏预防，但用于PKP手术的报道以及经验总结较为缺乏。因此，本研究探讨填塞明胶海绵碎粒在PKP手术治疗OVCF中的运用价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2017年10月～2020年10月本院采用PKP手术治疗的88例OVCF患者，根据术中是否填塞明胶海绵碎粒设为观察组46例与对照组42例。比较两组患者一般资料，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法

观察组采用PKP手术治疗，术中填塞明胶海绵碎粒。患者俯卧位，局部浸润麻醉。以骨折椎体为中心，适当调节手术床进行过伸复位。进行双侧椎弓根穿刺，采用椎弓根体表投影稍偏外上方作为穿刺点，投影左侧为钟表的10:00位置、右侧为 2:00位置，左右对称，穿刺针穿入骨折椎体的前中1/3，“C”臂透视确认位置准确后，拔掉穿刺针内芯，随后依次置入导针、扩张管以及PKP手术工作套管，“C”臂透视下通过精细钻到达椎骨折椎体前缘，但严格透视观察，避免椎体前缘骨皮质损伤。取适当大小的整块明胶海绵，修剪成小碎粒，先取1/3的明胶海绵碎粒经两侧的工作套管推至椎体前方，置入扩张球囊进行适当扩张，标记球囊中心所在位置后取出球囊，将工作套管前缘置于所标记的位置；再经两侧工作套管各置入剩余的1/3 明胶海绵碎粒，再置入球囊进行2次扩张。调制骨水泥至拉丝期，采用边注入边后退的方式灌注骨水泥，全程透视观察，确认骨水泥弥散良好后停止灌注，待骨水泥固化撤出各手术器械，切口覆盖敷料。术后进行常规抗骨质疏松治疗1年以上。对照组未填塞明胶海绵碎粒，采用常规PKP手术，经1次球囊扩张后进行骨水泥灌注，术后处理同观察组一致。

1.3 观察指标

比较两组患者手术相关指标；记录术前、术后3 d、末次随访时的疼痛数字评分量表(numerical rating scale,NRS)[3]、Cobb角以及伤椎前缘高度；比较骨水泥渗漏、残余疼痛等并发症发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

观察组手术时间显著长于对照组(P<0.05)，两组住院时间、骨水泥灌注量、随访时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。与术前比较，两组术后3 d、末次随访时的NRS评分、Cobb角均显著降低，伤椎前缘高度均显著增加(P<0.05)，但术后各时间的组间差异不显著(P>0.05)，见表3。观察组骨水泥渗漏率显著低于对照组(P<0.05)，两组术后残余疼痛、伤椎再骨折率、邻椎骨折率等并发症差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表2 两组手术相关指标比较

表3 两组影像参数、疼痛指标比较

表4 两组并发症发生率比较[例·(%)]

3 讨论

近年来，PVP、PKP等椎体强化技术被广泛用于OVCF的手术治疗，其创伤轻、手术时间短、缓解疼痛迅速等优点得到了医患的认可，但术中骨水泥渗漏问题一直是临床重视和研究的方向。明胶海绵主要组成为胶原蛋白，其特点在于膨松、有一定的机械强度、易吸收，既往在外科手术中常用于止血及血管栓塞。关于明胶海绵用于OVCF椎体强化治疗中，主要集中于PVP手术，马方南等[4]报道明胶海绵联合PVP手术治疗OVCF能够降低骨水泥渗漏；但PVP手术适应证相对狭窄，主要集中在伤椎压缩率较轻且骨折不涉及后柱结构等患者，用于PKP手术的明胶海绵置入方法以及手术经验总结还少有提及。本研究观察组患者采用PKP手术治疗，在球囊扩张前、后分两次置入明胶海绵碎粒；第 1次明胶海绵碎粒置入椎体前缘，在被吸收前进行球囊扩张，直接将其扩张到椎体前骨皮质裂口，可发挥机械屏障效果; 第 2 次明胶海绵碎粒置入骨折椎体中央，与椎体内液体物质混合成胶冻状，再次球囊扩张后，可使胶冻状明胶海绵扩散至四周，通过二次封堵减少骨水泥渗出风险[5]。本研究结果显示，观察组骨水泥渗漏率显著低于对照组(P<0.05)，说明该技术能够有效控制PKP手术骨水泥渗漏；但观察组手术时间长于对照组(P<0.05)，对于高龄、合并内科疾病等手术耐受性较差者，需谨慎选择。两组术后NRS评分、Cobb角、伤椎前缘高度差异无统计学意义(P>0.05),说明填塞明胶海绵碎粒对骨水泥的镇痛、椎体强化作用不造成影响。Oh等[6]通过体外实验也证实，骨水泥联合明胶海绵微粒可有效降低骨水泥渗漏率。

笔者总结认为，填塞明胶海绵碎粒能减少骨水泥渗漏主要有以下机制：①该物质主要成分为胶原蛋白，具备机械强度，可阻塞骨折椎体的骨皮质裂口以及静脉丛破损，发挥器械屏障效应。②明胶海绵混合骨水泥后能够提升骨水泥黏度，使其渗透性降低，缩短椎体内的骨水泥凝固时间。③椎体内分布有丰富的静脉，也是骨水泥渗漏的常见途径，填塞明胶海绵碎粒后，能够激活外源性凝血途径，促进椎体损伤血管内凝血，从而降低骨水泥通过该途径的渗漏风险。术中应注意以下事项：①PKP手术工作套管较细，明胶海绵裁剪后最大边长应短于4 mm，以便填塞。②修剪后的明胶海绵碎粒应避免碾压，明胶海绵疏松时具有更大的体积，预防骨水泥渗漏效果更佳。③首次填塞深度通常为工作套管远端10～15 mm，该深度能够避免填塞过深、损伤椎体皮质，同时能兼顾有效的填塞效果。④灌注骨水泥时仍需要遵循严格透视、分次少量注入、边注入边后退等灌注原则。

综上所述，填塞明胶海绵碎粒临床操作简单、安全且费用低廉，用于PKP手术治疗OVCF时能够有效降低骨水泥渗漏率，但一定程度上会增加手术时间。