超声引导在椎间孔注射治疗神经根型颈椎病的运用价值

马克，张春然，董天舒，张铮

(大连港医院外一科，辽宁大连 116001)

表1 两组患者一般资料比较

图1 a：超声下C7横突；图1a：超声下C6横突；图1c：超声引导下穿刺。

神经根型颈椎病(cervical spondylotic radiculopathy,CSR)是颈椎病中占比最高的一种类型， 初诊患者以保守治疗为主，疗效不佳者也可进行椎间孔神经阻滞治疗，能够起到快速镇痛、减轻上肢麻木等治疗效果[1]。但既往经皮穿刺主要通过体表定位法进行，依据术者解剖知识、手感、经验等盲视进针，具有一定的风险性[2]。本院近年将超声引导用于CSR患者的经皮椎间孔注射治疗中，获得了一定的运用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以本院2018年1月～2020年10月收治的85例CSR患者为研究对象，均采用椎间孔注射治疗，根据不同穿刺方式进行分组：45例采用超声引导穿刺，设为超声组；40例采用常规徒手穿刺，设为常规组。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 选择标准

纳入标准：成年CSR患者；经CT、MRI等诊断，影像检查与临床症状及体征相符；经物理、口服药物等治疗后效果不佳；无颈部皮肤病、创伤史、手术史。排除标准：颈椎发育畸形或合并椎管内结核、肿瘤等；过度肥胖者；合并脑卒中、腱鞘炎等影响上肢功能的疾病。

1.3 治疗方法

常规组采用常规徒手穿刺经皮椎间孔注射治疗。首先明确胸锁乳突肌后缘颈外静脉的相交处，横突处于交点头侧上方1 cm左右，相当于处于甲状软骨上缘位置。C5横突位于C4与C6横突于胸锁乳突肌后缘相连的中点处。C6横突接近锁骨上方，可视为环状软骨水平，确定各横突位置，根据患病节段进行局麻，穿刺针进针方向与皮肤垂直，通常进针时患者有酸胀感，感受触及横突后结节，将针稍退出1 cm左右，再以颈椎后结节方向向前呈15～30°进针，询问患者有无异感，回抽无血后辅助正侧位、双斜位“C”臂透视，明确穿刺针尖至椎间孔距离<5 mm视为准确穿刺。固定针体，注射药液2.5 mL，药液配比为复方倍他米松0.5 mL、甲钴胺1 mL、2% 利多卡因1.5 mL、碘海醇1 mL+ 0.9%氯化钠注射液2 mL；待注射完毕后拔出穿刺针，进行按压止血。

超声组采用超声引导经皮椎间孔注射治疗。超声探头消毒，颈部铺无菌手术巾，颈部均匀涂抹无菌耦合剂，探头长轴垂直于胸锁乳突肌，至下向上定位各横突，C7横突较为特殊，无前结节，仅有后结节，因此超声下容易鉴别C7与其它横突(图1a)；C6横突有双结节(图1b)，C7横突定位后可依次定位C6、C5、C4等。针对患者个体化定位椎间孔及神经根位置，神经根在超声影像下呈低回声、椭圆形。如神经根定位困难，可根据椎动脉探查，绝大多数椎动脉到达C6横突孔之前位于C7前方。准确定位后采用平面内技术，在超声探头正中位置穿刺，穿刺针超声下为高回声图像，到达椎间孔，接近神经根后固定针体(图1c)，回抽无血后按常规组步骤注入药液2.5 mL。

1.4 观察指标

比较两组一次穿刺成功率、不良反应发生率，记录治疗后1 d、1周、3个月时的疼痛VAS评分以及颈椎功能障碍指数(neck disability index,NDI)[3]，采用改良Macnad标准[4]评价治疗效果。

1.5 统计学分析

2 结果

超声组一次穿刺成功率为97.78%(44/45)，显著高于常规组的80%(32/40)，差异有统计学意义(P<0.05)。超声组术后出现穿刺处疼痛1例，不良反应发生率2.22%；常规组出现皮下血肿2例、穿刺处疼痛4例、恶心1例，不良反应发生率为17.75%，超声组的不良反应发生率显著低于常规组(P<0.05)。两组治疗1 d、7 d、3个月时的VAS评分、NDI指数均显著低于治疗前(P<0.05)，且超声组术后1d的VAS评分显著低于常规组(P<0.05)，见表2。综合疗效方面，超声组优23例，良20例，可2例，优良率为95.56%；常规组优18例，良17例，可5例，优良率为87.50%。两组治疗优良率差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组VAS评分、NDI指数比较

3 讨论

椎间孔注射治疗CSR，是将消炎镇痛液注射至椎间孔神经根处，复方倍他米松能够有效改善神经根水肿，降低局部毛细血管的通透性，抑制炎症渗出及浸润；利多卡因能够抑制神经元过度兴奋，改善痛觉过敏现象，主要起到镇痛作用；甲钴胺是一类神经营养药物，促进轴突再生以及核酸、卵磷脂、蛋白质的合成，促进受损神经根的修复，恢复神经正常传导功能。但普遍认为，经皮椎间孔注射治疗CSR的关健在于准确的穿刺，常规方法采用体表定位法进针，经“C”臂透视确认，穿刺受到术者手感、经验、解剖知识等因素的干扰，影响穿刺准确率[5]。本研究超声组采用超声引导经皮椎间孔注射治疗，一次穿刺成功率显著高于常规组，不良反应发生率显著低于常规组，术后1 d的VAS评分显著低于常规组(P<0.05)，说明超声引导能够提高穿刺准确率，并降低穿刺相关不良反应以及软组织损伤。

笔者总结超声引导穿刺具有以下优势[6]：①高频超声具有较高的软组织分辨效果，观察穿刺路径上的血管、神经根等重要结构，避免误伤，减少不良反应；常规徒手穿刺可能因多次调整造成皮下血肿以及软组织疼痛，若穿刺时损伤血管，药液入血后短时间吸收可出现恶心、头晕等一过性局麻药中毒症状。②超声引导能实时动态监测穿刺针路径，准确观察针尖到达靶点的位置，提升一次穿刺成功率；部分学者认为，超声引导能观察药物分布情况，提升治疗效果[7-8]，但本研究均由经验丰富的医师进行徒手穿刺，因此在VAS评分、NDI指数、改良Macnad标准等疗效评价方面差异并不显著。③超声技术无辐射，临床运用安全，不会造成放射伤害，实时动态下全程监测，相较于CT引导费用低廉、安全性高、简单便捷。

虽然超声引导在椎间孔注射治疗CSR具有较高的运用价值，但需注意以下事项[9-10]：①超声引导时应保持超声探头稳定并于皮肤保持相对垂直位置，避免过度施压、探头角度变化等造成的图像变形及干扰伪像；②需仔细辨别穿刺针在超声下的高回声图像，要求穿刺针整个针体均处于超声声束内，以明确针尖到达靶点，便于及时停止、固定；③在纳入病例方面，对于颈部皮肤病、过度肥胖等患者，操作难度加大，应进行排除。术中CT在脊柱外科中广泛运用，虽然较超声能够提供更清晰的解剖结构分辨率，但颈椎椎间孔周围具有复杂的解剖结构以及邻近神经、血管等重要组织，CT对血管、神经等软组织辨识度较低，穿刺时往往需要通过CT扫描不断改进、修正穿刺路径，可能出现多次穿刺以及血管、神经损伤[11-12]。而超声引导能够对穿刺路径、骨性组织、软组织以及注射后药液扩散情况等进行实时显示，且还具有无辐射、价格低廉等优势[2]。