局麻联合骶管麻醉在经皮椎间孔镜手术中的镇痛作用分析

吴昊，周增录

(1.北京核工业医院麻醉科，北京 102413；2.西安市高陵区医院骨二科，陕西西安 710200)

经皮椎间孔镜下髓核摘除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)具有创伤小、康复快、并发症发生率低等优势，已成为多数腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)患者的首选治疗方式[1]。局部浸润麻醉是PELD术的另一优势，术中能与患者交流，减少医源性神经根损伤，但部分患者局麻下不能获得理想的镇痛效果，表现在椎间孔成形、髓核摘除等操作时疼痛较重，手术耐受性变差[2]。骶管阻滞也是LDH治疗的方法之一，骶管内的麻醉药物弥散到手术节段关节突关节周围感觉神经，阻断神经传入而降低镇痛症状[3]。本研究在PELD术中采用局麻联合骶管麻醉，有效提高了术中镇痛效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2019年9月～2021年9月本院采用经皮椎间孔镜下髓核摘除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)治疗的100例腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)患者，随机分为两组各50例：对照组患者采用局部逐层浸润麻醉，观察组在局麻基础上术前给予骶管麻醉。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法

对照组：“C”臂透视明确患病椎间隙，并于体表画线标记，穿刺点为棘突中线旁12～14 cm，以1%利多卡因进行局部浸润麻醉，在“C”臂透视引导下插入穿刺针，盐酸利多卡因皮下软组织用量约为 3.0～5.0 mL，腰背筋膜处8.0～10.0 mL，关节突成形周围8.0～10.0 mL。麻醉见效后，沿导丝作0.8～1.0 cm切口，逐级置入扩张器后置入工作套管，对上关节突腹侧采用环锯逐级环切部分骨质，将椎间孔扩大，插入工作管道，“C”臂透视明确管道位置良好，调试脊柱内镜，摘除突出的髓核组织，彻底进行神经根松解，双极射频消融进行纤维环成形，再次观察确认神经根搏动良好后结束手术，彻底止血后拔出手术通道，逐层缝合切口。

观察组:在局麻基础上术前给予骶管麻醉。在穿刺前10 min左右进行，采用 5 mL注射器针头穿刺，穿刺点选择骶骨角一弹性凹陷处，根据患者身高、体重等选择适宜角度穿刺，穿刺到达骶管后会有感受到明显的“落空感”，将穿刺针固定在骶管腔的中间位置，缓慢注射30 mL的 0.5%盐酸利多卡因。骶管麻醉时需进行心电监护、吸氧。

1.3 观察指标

比较两组患者手术时间、透视次数等指标；比较术中穿刺、椎间孔成形、髓核摘除操作时的最大疼痛VAS评分；术后评价手术满意度，采用Likert 5级评价方法，即非常满意、满意、基本满意、不满意、非常不满意，以非常满意、满意、基本满意人数所占比例为满意度。

1.4 统计学分析

2 结果

两组手术时间、透视次数、住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2；两组穿刺时最大疼痛VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，观察组椎间孔成形、髓核摘除操作时的最大疼痛VAS评分均显著低于对照组(P<0.05)，见表3；观察组手术满意率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表2 两组手术相关指标比较

表3 两组术中不同操作时的VAS评分比较

表4 两组手术满意度比较[例(%)]

3 讨论

PELD手术时，关节突成形时运用环锯或骨钻可能损伤通过椎间孔及椎管神经根，为了减少术中操作神经损伤风险，需患者在清醒的状态下交流反馈有无不适症状，因此多采用1%盐酸利多卡因进行逐层浸润麻醉[4]。但局部麻醉往往无法完全阻滞腰部神经，术中患者仍会出现不同程度的疼痛，甚至难以忍受而临时更改麻醉方案。如何选择效果满意且安全的麻醉方式进行PELD手术，仍是该领域亟待解决的问题[5-6]。

骶管麻醉属于硬膜外阻滞，是将局麻药经骶管裂孔注射到骶管腔内，以阻滞骶部脊神经，既往主要用于肛门、会阴部、儿童下腹部手术等。近年来，骶管阻滞在LDH的治疗中也获得了运用，阻滞药物能够直接作用至病变神经根周围，产生镇痛效果[7]。本研究结果显示，两组手术时间、透视次数、住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)，虽然观察组额外增加了骶管麻醉步骤，但穿刺到达骶管的操作相对简单，因此并未明显延长手术时间。观察组椎间孔成形、髓核摘除操作时最大疼痛VAS评分均显著低于对照组(P<0.05)，提示局麻联合骶管麻醉用于PELD术能够提高术中镇痛效果。有研究显示，成年人骶管容量通常约 25 mL，注入局麻药物量 30 mL即可弥散到 L3-4间隙。为确保骶管麻醉效果，本研究纳入病例均为L4～S1患病者，均能够达到骶管阻滞麻醉作用[8-9]。

PELD术中在椎间孔成形、取出髓核神经根松解时，疼痛症状通常到达两个高峰，尤其是痛觉敏感性高的人疼痛更加剧烈，常规的浸润局麻因难以完全阻滞腰部神经，易出现较严重的疼痛[10]。本研究观察组在局麻的基础上采用0.5%盐酸利多卡因进行骶管阻滞麻醉，麻醉药物经骶管注入硬膜外腔，通过扩散作用直接作用于神经根与硬膜，通过对钠离子通道的抑制对疼痛信号传导通路产生阻断作用，减轻了相应神经支配区域的肌肉、血管痉挛，使术中操作时疼痛症状减轻，患者满意度增加。观察组手术满意率显著高于对照组(P<0.05)，提示骶管麻醉能够提高患者的手术满意度。另有报道显示，骶管麻醉不仅能够有效阻滞关节突、椎间孔内分布的感觉神经末梢，同时对窦椎神经在后纵韧带发出的升、降及横支形成的树枝状重叠分布的神经末梢也可产生有效的阻滞效果，术中操作时明显降低疼痛感[11-12]。

综上所述，局麻联合骶管麻醉在LDH患者经皮椎间孔镜手术中的镇痛效果更佳，在椎间孔成形、髓核摘除操作时疼痛更轻，手术满意度更高。