腰椎Coflex系统与腰椎后路椎间融合术治疗单节段腰椎间盘突出症的对比分析

姜一弘，张子茹，李伟，魏景亮，赵健

(1.空军军医大学基础医学院，陕西西安 710032；2.空军军医大学第二附属医院骨科，陕西西安 710038；3.西安国际医学中心医院，陕西西安 710100)

腰椎后路椎间孔腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)是治疗腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)的重要方法之一，但TLIF会加快相邻节段的退变[1-2]。腰椎棘突间置入Coflex系统是近年来发展起来的非融合固定技术，在稳定手术节段腰椎的同时，保留了一定的活动度，但其改融合理念为动态固定，应用价值尚存在争议[3-4]。本研究对比腰椎棘突间置入Coflex系统与TLIF手术治疗单节段LDH的临床疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2017年1月～2018年10月收治的单节段LDH患者74例，按照手术方法不同分为Coflex组和TLIF组各37例。两组体质量指数、性别、年龄等资料均无显著性差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组临床资料对比

1.2 手术方法

Coflex组：常规全麻，患者俯卧位，垫空腹部。C臂透视定位病变椎体棘突，以手术节段椎体为中心作后正中纵切口，保留棘上韧带，显露椎板、关节突，行椎板开窗减压，扩大神经根管，摘除突出的椎间盘髓核组织，松解神经根，剥离棘上韧带并牵开，棘间韧带和黄韧带切除处理，充分暴露上下棘突，修整棘突上、下缘，选用合适的Coflex(德国GENERALCARE医疗技术公司)固定于棘突之间，C臂透视见棘突间内固定位置良好，固定牢靠，重建棘上韧带并在棘突上打孔，缝合原位固定。

TLIF组：患者麻醉、体位同Coflex组。经后正中入路，剥离椎旁肌至双侧横突根部，保留棘上韧带，显露椎板、棘突、关节突。置入直径、长度与病变节段匹配的椎弓根螺钉(法国Spineway公司，Mont Blan)于融合节段双侧，暴露椎间隙，减压神经根、硬膜囊，髓核组织去除后，选取大小合适的椎间融合器(中国北京理贝尔生物工程研究所有限公司，理贝尔)，椎间隙、椎间融合器植入自体骨粒或人工骨(中国澳精医药科技，髂金)，将椎间融合器打入合适位置。透视确认内植物位置满意。冲洗切口，置管引流后分层缝合，引流管术后1～2 d拔除。

两组术后均给予抗生素预防感染，指导患者术后1周佩戴腰围下床适当活动，腰围佩戴时间3个月，并嘱患者术后长期睡硬板床，6个月内避免过度弯腰负重。

1.3 观察指标

①比较两组手术情况。②比较两组术前和术后1、4、16周的脊髓功能恢复情况：测量胫总神经、腓总神经传导速度(nerve conduction velocity,NCV)和潜伏期(distal latency,DL)。③比较两组术前和术后1、6、12个月的手术上邻节段腰椎主动活动范围(range of motion,ROM)。④比较两组术前和术后1、6、12个月的腰部、腿部VAS评分和JOA评分。⑤比较两组并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

围手术期指标相比，Coflex组术中失血量少于TLIF组，手术时间、住院时间短于TLIF组(P<0.05)，见表2所示。两组术后4周、16周的胫总神经、腓总神经NCV、DL值较术前明显改善，且Coflex组优于TLIF组(P<0.05)，见表3。Coflex组术后1、6、12个月时的手术上邻节段ROM与术前相比无明显差异(P>0.05)；TLIF组术后6、12个月的手术上邻节段ROM较术前显著增加(P<0.05)，且显著高于Coflex组(P<0.05)，见表4。两组术后1、6、12个月的腰部、腿部VAS评分和JOA评分较术前显著改善(P<0.05)，但组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。并发症方面，Coflex组术后发生切口感染和根性牵涉痛各1例，发生率5.41%；TLIF组发生切口感染3例，切口延迟愈合1例，根性牵涉痛2例，发生率16.22%；Coflex组并发症发生率低于TLIF组，但差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组手术情况比较

表3 两组脊髓功能恢复情况比较

表4 两组手术上邻节段ROM比较

表5 两组VAS、JOA评分比较分)

3 讨论

本研究结果显示，腰椎棘突间置入Coflex系统与腰椎后路椎间融合TLIF手术在改善单节段LDH患者术后腰部、腿部疼痛和腰椎功能方面效果相似，与吴晓东等[5]报道相符，提示采用腰椎棘突间置入Coflex系统治疗具有可行性与有效性。

近年来，TLIF手术随着手术器械、操作技术的改进，手术成功率明显提高，但增加了获得性脊椎滑脱或不稳、新发椎管狭窄等发生风险。Ren等[6]发现，腰椎融合术后相邻节段退变发生率为33%，处于较高水平，应予以重视。本研究发现，腰椎棘突间置入Coflex系统能在术后1、6、12个月保持手术上邻节段腰椎自主活动范围的稳定性，而TLIF术后手术上邻节段的ROM呈逐渐代偿增加的趋势。腰椎棘突间置入Coflex系统具有创伤小、操作简单等优点，通过插入棘突间的“U”形固定装置，增加椎间孔高度，减轻神经根受压，限制腰椎后伸活动，并能减小椎间盘与关节突关节的压力，促进手术腰椎节段稳定，从而缓解临床腰部疼痛、腿部疼痛等症状，且变刚性融合为可压缩系统，固定节段部分运动功能被保留，腰椎矢状面允许有适当的活动，故术后腰椎活动度保留效果较好，避免因邻近节段腰椎应力集中引起的退变加速[7-9]。

以往关于外科手术治疗LDH对神经功能影响的研究较少。本研究对此进行探讨发现，腰椎棘突间置入Coflex系统术后4周、16周胫总神经、腓总神经NCV、DL的改善优于TLIF组，能促进神经功能恢复。分析原因发现，TLIF术需大面积剥离椎旁肌，增加了神经萎缩、水肿等发生风险[10]。同时，腰椎棘突间置入Coflex系统能减少术中失血量，缩短手术时间与住院时间，优势明显，这与其微创性、操作简便有关。值得注意的是，腰椎棘突间置入Coflex系统可能会导致内固定松动、棘突骨折、内固定断裂、异位骨化等并发症，应严格掌握手术适应证，存在严重骨质疏松、冠状面及矢状面不稳定、棘突长度≤2.5 cm的患者不宜选用该术式，且术者应熟知脊柱局部解剖知识，术中操作应仔细轻柔，术中可酌情多次定位透视，尤其是正侧位，明确植入物的位置，对减少并发症发生非常重要。