耳穴穴位按压联合核心稳定训练治疗慢性腰痛的生态瞬间评估

王爱红

(河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)，河南洛阳 471002)

慢性腰痛是脊柱、神经根、软组织等疾病演变过程中的表现，其中超过80%是慢性非特异性腰痛(ecological moment assessment,CNSLBP)[1-2]。人体十二经脉与耳联系密切，耳廓通过经络与全身各脏腑、组织、器官存在一定联系，耳穴刺激对多种病因慢性腰痛症状均有良好的缓解作用[3]。腰痛强度是慢性腰痛患者治疗的主要观察指标，既往多采用纸笔问卷调查方式评估疼痛，这种方式可能因为记忆错误或测试时疼痛而降低了疼痛评估的准确性[4]。生态瞬间评估(ecological momentary assessment,EMA)是一种新型的数据采集技术，通过在自然情境中对个体的体验或行为等进行重复，获得反映其真实状态的实时数据[5]，可更好地反映患者在治疗期间的症状变化[6]。本研究评估了耳穴按压联合运动疗法治疗CNSLBP患者时的EMA疼痛测试特征，目的在于：(1)论证耳穴联合核心稳定训练在CNSLBP治疗中的应用价值；(2)将EMA测试与传统测量法进行对比，论证EMA测试在疗效评估中的价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年3月～2020年8月在本院就诊的CNSLBP患者作为研究对象。纳入标准：①年龄30～75岁，腰部疼痛时间>3个月；②不伴根性症状、无神经压迫或节段活动过度的影像学证据，无腰椎间盘突出症、腰椎滑脱、椎管狭窄等异常影像学证据；③患者可熟练应用智能手机；④已签署知情同意书。排除标准：①入组前2周内曾服用过中枢或外周镇痛药物者；②既往有腰椎手术史者；③骨折、骨质疏松、腰椎间盘突出症、肿瘤、腰椎滑脱等导致腰痛；④合并强直性脊柱炎或类风湿性关节炎者；⑤妊娠期、哺乳期患者；⑥存在沟通障碍者；③耳廓存在冻疮、炎症者。纳入患者62例，采用随机数字表法分为对照组和观察组各31例。对照组男14例，女17例；年龄36～69岁，平均(50.13±11.42)岁；体质量指数17.6～27.8 kg/m2，平均(22.98±3.14) kg/m2；VAS评分4～8分，平均(6.23±1.18)分；病程4～18个月，平均(7.42±2.13)个月。观察组男15例，女16例；年龄34～70岁，平均(50.89±11.92)岁；体质量指数17.2～28.1 kg/m2，平均(23.10±3.25) kg/m2；VAS评分4～8分，平均(6.38±1.25)分；病程5～21个月，平均(7.91±2.34)个月。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

对照组根据《运动疗法治疗腰痛的专家共识》[7]建议(Ⅰ级证据，A推荐)，给予核心稳定训练干预，包括双桥运动、单桥运动、双膝屈曲双桥运动、反桥运动、髋膝关节屈曲反桥运动、单腿伸直反桥运动等内容，内容参照相关指南及有关文献实施[7-10]。观察组在对照组的基础上给予耳穴穴位按压治疗，取穴腰骶椎(对耳轮体之上2/5)、肾(对耳轮上、下脚分叉处下方)、膀胱(肾区与艇角区之间)、肝(耳甲艇后下部)、脾(耳甲腔的后上方)和耳神穴(三角窝内，对耳轮上、下脚分叉处稍上方)，用探棒按压所选穴位，使之留下压痕，取王不留行籽贴于0.6 cm×0.6 cm胶布后，黏贴于耳穴处，按压数秒钟，至出现发热、酸、胀或放射等针感为止，患者每日按压2次，至针感为止，每周更换贴敷1次为1疗程，更换敷料前温水清洗耳廓。共治疗4个疗程。贴敷过程中防止胶布和按压部位潮湿，以免脱落；对胶布过敏者可改用脱敏胶布；按压过程中禁止搓揉，以防损伤耳廓。

1.3 EMA评估

采用VAS评分作为疼痛评估工具，采用微信作为EMA实施的工具。从第1天开始，两组患者均添加“耳穴按压”微信号为好友，以随机编号作为展示名，由对研究不知情的医师管理微信号。通过定制的微信消息发送脚本，每日随机对患者进行3次消息提醒，提醒其进行VAS评分。患者过去1周最严重VAS评分定义为：过去1周EMA评估过程中即时VAS评分的最高值，即时VAS评分取过去1周EMA评估的即时VAS评分平均值。EMA完成率=前1周EMA完成次数/前1周计划EMA完成次数×100%。

1.4 传统方法评估

分别于治疗前和治疗1周、2周、4周时，采用传统方法进行评估，即由患者在上述指定时间点评估其即时VAS评分和过去1周的最严重VAS评分。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者不同时间EMA完成情况比较

两组患者第1～4周时的EMA完成率比较，差异均无统计学意义 (P>0.05)。见表1。

2.2 两组患者EMA评估结果比较

两组患者基线时的即时VAS评分、过去1周最重VAS评分相比，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗1周、2周、4周时，两组患者即时VAS评分和过去1周最重VAS评分均较基线时显著降低(P<0.05)，且观察组上述指标均显著低于对照组(P<0.05)。见表2-3。

表1 两组患者不同时间EMA完成情况比较

表2 两组患者即时VAS评估结果比较分)

表3 两组患者过去1周最重VAS评分比较分)

2.3 EMA和传统评估结果比较

两组患者采用传统方法评估的即时VAS和过去1周最重VAS评分均显著高于EMA法评测，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者EMA和传统评估结果比较分)

3 讨论

背部核心肌肉耐力降低、肌力不平衡，是导致腰椎稳定性降低和腰痛的重要原因。研究显示，与正常受试者相比，CNSLBP患者存在腰背伸肌最大等长肌力、等长耐力等均显著降低，且降低程度与疼痛评分、功能障碍指数显著相关[11]。国内外研究均显示，给予核心肌力训练和强化核心肌群是保护和恢复脊柱稳定性的有效方法，4～8周的核心力量训练可增强运动肌力、减轻患者疼痛和改善整体健康程度[12-13]。耳穴疗法是祖国针灸医学的分支学科和重要组成部分，中医认为耳是人体重要组成部分，与脏腑生理相通、病理相累[14]。中医认为，经络“内属脏腑，外络肢节”，“五脏六腑，十二经脉有络于耳者。”这些理论说明,耳部和全身是统一、不可分割的整体，邪从外入，必先见于外，病从内生，则必行于外，无论邪从外入或病从内生，均可从耳部反映出来，为应用耳部治疗CNSLBP提供了理论依据。从中医角度看，感受外邪、跌仆损伤和劳欲太过等因素均可导致腰部经络之气血阻滞，不通则痛，从经脉循行上看，腰痛部位主要归于足太阳膀胱经、督脉、带脉和肾经[15]。本研究耳穴取穴兼顾这些经脉，通过手法刺激以达行气活血、祛寒除湿之功效，通则不痛，从而缓解腰部疼痛。

本研究采用EMA测量耳穴穴位按压治疗CNSLBP临床症状的变化，结果显示，观察组治疗1周、2周、4周时无论即时VAS还是过去1周最重VAS评分均低于对照组，结果提示，耳穴穴位按压联合核心运动训练可显著改善CNLSBP患者的腰部症状。对CNSLBP患者而言，腰痛是一种主观感受，准确地捕捉疼痛感受是评估治疗效果的关键。既往研究中多采用在特定时间对患者进行即时和回忆疼痛评测，但受疼痛强度波动、记忆能力等影响，疼痛评分存在较大变异性。研究[16]显示，严重疼痛或疼痛加剧发作可能影响疼痛回忆的可靠性，患者在回忆特定时间段的平均疼痛强度时，往往忽略了无痛期。一项包括482篇文献的可视化分析结果显示，近年来EMA已从戒烟、戒酒等研究引入临床症状管理研究，并取得了良好效果[17]。一项正念减压治疗老年心理临床疾病的研究显示，通过EMA测量时，干预组患者的抑郁、焦虑情况表现出更大改善，而定时评估则未显示出这种差异[18]。另一项回顾性数据和EMA数据的比较显示，EMA数据提示负面信息可影响戒烟者复吸，而回忆性数据并未显示这种关联，EMA数据具有更高的指导意义[19]。本研究结果显示，两组患者在1周、2周、4周时，传统评估方法得到的VAS得分均高于EMA数据，与上述国外研究一致，这可能与重复测量减少了疼痛状态对时间点测量的影响有关。

综上所述，耳穴穴位按压联合核心稳定训练可改善CNSLBP患者EMA评估的临床症状，具有临床应用价值。本研究的另一个意义是采用EMA作为干预的评估策略，随着移动手机等设备普及，微信、微信公众号、QQ等智能手机程序为EMA的实施提供了良好的载体，动态采集CNSLBP干预过程中的症状变化具备可行性，通过增加评估次数可提高干预效果检测率和量化的精确度，有望用相对较小的样本获得有价值的结果，从而减轻研究者负担。