胸腰椎结核前路手术并发症危险因素的多因素分析

黄林海，曾浩，韦玮，兰敏东，吴汉华，黄建华

(1.广西医科大学附属武鸣医院骨科，广西南宁 530199；2.广西医科大学第一附属医院脊柱骨病外科，广西南宁 530021)

胸腰椎结核是最常见的脊柱结核，早期常延误诊断及治疗，患者出现临床表现时已较严重[1-3]，往往需手术治疗。前路手术是胸腰椎结核的经典术式[4]，但并发症也较常见。本研究回顾性分析既往进行前路胸腰椎结核手术患者的临床资料，分析手术并发症的相关风险因素，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从广西医科大学第一附属医院病历系统选取2014年1月～2018年1月行前路胸腰椎结核手术的96例患者，男58例，女38例，平均年龄(41.35±9.92)岁，病程6个月～8年；结合部位：胸椎33例，胸腰段45例，腰椎18例；术前出现脊髓神经功能受损12例，35例存在肺结核；基础疾病：高血压7例，糖尿病5例，心脏病3例，慢性肺疾病3例。病例选择标准：①临床表现及影像学、实验室检查支持胸腰椎结核诊断，病理明确诊断；②行前路病灶清创、植骨融合、内固定者；③符合手术指征[5]；④病例资料及随访资料完整者。

1.2 并发症的评定标准

因手术合并出血，将血红蛋白(hemoglobin,HGB)<90 g/L定义贫血；由于手术创伤、出血等引起蛋白消耗，将白蛋白(albumin,ALB)<30 g/L定义为低蛋白血症；电解质紊乱：钾离子<3.2 mmol/L或>5.5 mmol/L，钠离子<130 mmol/L或>150 mmol/L，氯<90 mmol/L或>105 mmol/L，且上述指标术前在正常范围。

1.3 治疗方法

术前给予规范短程抗结核治疗，积极调理身体机能，尽可能纠正贫血、低蛋白，控制血压、血糖等。待身体机能改善，中毒症状控制，复查血沉(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)明显降低后行手术治疗。如果出现神经功能损害或在抗结核药物治疗及术前准备的过程中出现神经功能损害加重，应及时手术治疗。根据术者手术习惯、脓肿及病灶情况选择左侧或右侧入路到达病灶，进行彻底清创、矫正胸腰椎畸形、植骨融合并固定处理。链霉素明胶海绵局部抗结核治疗，C臂确定内固定及植骨情况。常规关闭切口并放置引流，胸膜切开者注意鼓肺排除残余气体。

术后加强治疗、护理及功能锻炼，必要时输血、补充白蛋白、电解质等。使用抗生素预防感染，术后注意继续规范抗结核治疗12～18个月，治疗期间定期复查X线片、CT、血常规、ESR、CRP及肝肾功能等。

1.4 资料收集

收集患者性别、年龄、病变节段及位置、有无脓肿、手术时间、出血量、术前相关血液指标[ALB、尿酸(uric acid,UA)、HGB、ESR、CRP]、植骨融合方式、病程、有无基础疾病、ASIA分级、术前抗结核时间，以及并发症情况，进行统计学分析。

1.5 统计学处理

采用SPSS22.0统计软件进行分析。计数资料以例数或百分率表示，单因素分析采用卡方检验；多因素分析采用Logistic回归分析，因变量(是否发生并发症)为二分变量，检验水准a=0.05。

2 结果

2.1 手术相关并发症情况

所有患者均获得12～42个月随访，54例出现75例次的并发症。其中血管损伤大出血2例次，呼吸功能障碍需呼吸机辅助呼吸2例次，中度贫血11例次，重度贫血1例次，低蛋白血症10例次，电解质紊乱24例次，腹膜损伤2例次，取骨区疼痛、麻木3例次，内固定断裂1例次，术口感染、愈合不良9例次，内固定松动1例次，引流管断裂1例次，术后反复窦道流脓2例次，下肢深静脉血栓形成3例次，肺部感染、尿路感染3例次。

2.2 单因素分析

经卡方检验，植骨融合方式、出血量、HGB与胸腰椎结核手术并发症的发生有关(P<0.05)，详见表1。

2.3 多因素Logistic回归分析

将以上单因素分析中有统计学意义的变量代入Logistic回归模型进行分析，结果显示：出血量≥800 mL和HGB<100 g/L是手术并发症的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

3 讨论

胸腰椎结核周围有重要脏器、组织，前路手术对胸腔、腹腔脏器的影响较大，加之患者自身因素及医源性因素，胸腰椎结核前路手术的并发症发生率较高[6]。本研究的并发症发生率达56.25%，高于陈雁华等[7]、王力等[6]、王锡阳等[8]的研究报道，这可能与上述学者并未统计电解质紊乱、低蛋白血症、中重度贫血等并发症有关。手术出血、创伤、饮食未恢复等均会引起一定程度的电解质紊乱、贫血、低蛋白血症，此外由于一定的实验室检验误差，所以上述学者未将其列为并发症。因此，本研究在定义低蛋白血症、贫血、电解质紊乱手术并发症的标准方面也有所调整(见前文)。本研究显示：HGB<100 g/L、出血量≥800 mL是前路胸腰椎结核手术并发症的独立危险因素。手术、麻醉以及术前禁食、术后饮食未恢复，均容易造成电解质紊乱。本研究中电解质紊乱占并发症的比例较高(32%)，说明医生对患者术后电解质紊乱重视不够，应引起临床警惕。本研究中，HGB<100 g/L是手术并发症的独立危险因素，与陈雁华等[7]研究相符。术前贫血是术后并发症的独立危险因素[9]，由于手术失血、术后炎症反应、疼痛、高代谢状态等使机体术后恢复、代偿能力受到很大挑战[10, 11]。机体抵抗力下降，往往引起感染等并发症，住院时间延长、贫血加重、呼吸、循环功能障碍的机率也会增加。另外，术前贫血的患者由于手术中失血，多需输血治疗，而异体输血也有一定的并发症甚至死亡。同时，贫血患者携氧能力下降，往往导致缺氧和其他不良的呼吸症状及心脏突发情况[12]。

表1 脊柱结核手术并发症危险因素的单因素分析

表2 手术并发症危险因素多因素Logistic回归分析

本研究中，出血量≥800 mL是前路胸腰椎结核手术并发症的独立危险因素。出血量多的原因可能与节段血管未处理好、剥离范围大、节段长、早期开展手术不熟练等有关。出血量多往往意味着椎体及局部软组织损伤大，血供受到不同程度的破坏，尤其是供应椎体血管的损伤，椎体及植骨床的血供破坏很大，可能引起植骨不愈合；而出血量的增多，往往导致低蛋白、营养状况低下，不利于植骨的生长，加上结核病的消耗，也可能导致植骨不愈合；手术中出血过多可引起患者术中术后心、肺、脑等重要脏器灌注不足，机体各器官产生缺血缺氧、内环境紊乱以及再灌注损伤；微循环异常会刺激机体释放大量炎症物质，影响能量生成并导致细胞损伤、内环境紊乱。血容量不足及血细胞丢失，会引起机体组织器官的生理机能及代偿能力下降，免疫力下降，导致各种并发症。另外，出血量过多需要补充血容量，补液不当可能会加重循环负荷、电解质紊乱、酸碱平衡失调等，尤其是老年人及合并相关基础疾病患者。

综上所述，前路胸腰椎结核手术并发症的独立危险因素有：出血量≥800 mL、HGB<100 g/L。对有输血指征的患者术前注意纠正贫血，术中仔细操作，提高自身手术技术，减少出血，积极处理相关危险因素，减少手术并发症。