预后营养指数对老年骨质疏松性椎体压缩骨折术后近期预后的影响

钱三祥，薛刚，路友群，李家华

(合肥京东方医院骨科，安徽合肥 230000)

经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)的经典手术方案，其目的是恢复脊柱物理结构和增加生物力学抵抗力，减缓疼痛[1]。但PKP术后仍存在不少并发症，影响患者术后生活质量，因此，分析PKP术后不良结局的影响因素，对于提早干预并降低术后不良结局的发生概率意义重大[2]。预后营养指数(prognostic nutritional index,PNI)是由血清白蛋白和外周淋巴细胞计数通过一定的计算而来的新型生物指标，具有简单易测的特点，被广泛应用于肿瘤外科手术预后、并发症的预测[3,4]。最新的研究发现，PNI亦可运用多种疾病，如心血管[5]、骨科术后[2]预后的预测。但鲜见PNI与OVCF术后近期预后相关性的研究。基于此，本研究探讨PNI对老年OVCF术后近期预后的影响。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①经影像学检查、双能X线吸收仪检测以及临床表现诊断为OVCF；②年龄>60岁。排除标准：①合并严重的心、肝、脑、肾等疾病者；②存在影响骨代谢疾病者；③存在精神、认知、语言障碍者；④存在病理学骨折、骨肿瘤患者。

1.2 临床资料

选取2018年8月～2020年12月在本院进行PKP手术的老年OVCF患者90例为研究对象，在随访研究中失访7例，最终共纳入83例患者。

1.3 手术方法

所有患者均由同一组经验丰富的临床医师完成手术，患者俯卧位，C型臂X线定位后行局部麻醉，根据患者术前骨折程度，选择适当的角度进行穿刺使针尖位于椎体前1/3、椎体中点和椎弓根内侧，建立工作通道、置入球囊，透视观察椎体复位情况，并注入拉丝状态下的骨水泥，退出工作通道，缝合切口，结束手术。术后患者口服钙尔奇碳酸钙D3片600 mg/d(生产厂家：惠氏制药有限公司，批准文号：国药准字H10950029，规格600 mg*60片)、阿法骨化醇胶囊0.5 μg/d(生产厂家：昆明贝克诺顿制药有限公司，批准文号：国药准字J20171090，规格0.25 μg*10粒*2板)，口服1年。

1.4 观察指标

①抽取患者术前空腹肘静脉，检测患者血常规、生化指标；②评估患者术前、术后3个月、术后6个月的椎体前缘压缩高度、后凸Cobb角、ODI指数、疼痛VAS评分；③随访观察患者骨水泥渗漏、疼痛、新发椎体骨折以及手术椎体再骨折的发生情况；④不良预后：随访6个月中出现骨水泥渗漏、疼痛(VAS>4分)、手术后椎体再骨折。

1.5 统计学方法

采用SPSS软件分析，计量资料采用“均数±标准差”表示，采用t检验；计数资料采用百分比表示，采用卡方检验；应用ROC曲线评估PNI对老年OVCF术后不良预后的预测效能；采用多因素Logistic回归分析探讨老年OVCF术后不良预后的危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后不良预后的发生情况及相关因素

术后随访发生疼痛、骨水泥渗漏、再次骨折等不良预后的发生率为18.1%(15/83)，并将患者分为不良预后组(n=15)和预后较好组(n=68)。单因素分析发现,不良预后组患者的骨密度、白蛋白、前白蛋白、PNI均低于预后良好组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者相关临床指标比较

2.2 老年OVCF术后不良预后的多因素分析

将单因素分析有统计学差异的变量纳入多因素分析，结果显示，低骨密度、低PNI是老年OVCF术后不良预后的危险因素，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 PNI预测老年OVCF术后不良预后的效能

PNI预测老年OVCF术后不良预后的曲线下面积为0.776(95CI%：0.643～0.909)，灵敏度0.856，特异度0.600，P<0.05，最佳诊断截断值为39.5，以此值为分组依据，将患者分为高PNI组(n=19)和低PNI(n=64)，见图1。高PNI组患者术后3个月、6个月的VAS评分、ODI指数、椎体前缘压缩高度比、Cobb角均优于低PNI组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 老年OVCF术后不良预后的多因素分析

表3 不同PNI患者术后近期恢复情况比较

图1 PNI预测老年OVCF术后不良预后的ROC曲线

3 讨论

PKP采用球囊不断扩张使椎体复位，同时形成一个空腔并注入骨水泥以恢复脊柱稳定性，减轻患者疼痛。目前关于PKP手术的相关研究中，多数学者关注于通过术式、入路、骨水泥粘稠度等方式的改良以提高临床效果，但鲜有学者关注到术前相关因素对术后不良预后的预测[6]。PNI是日本学者首次提出，是由较为常见的检验指标白蛋白与淋巴细胞计数通过简单计算而来，可体现患者术前的营养状态以及免疫情况，多数研究均表明，术前较好的营养状况能加快患者康复，减少并发症发生，保证治疗效果[7,8]。目前，PNI已被广泛应用于预测多种手术术后并发症的发生率、住院时间等[9]，基于此，本研究探索PNI对老年OVCF术后预后的影响。

本研究在术后6个月随访中，发生骨水泥渗漏、疼痛、椎体再骨折共15例，将随访中出现的上述并发症定义为术后不良预后，总发生率为18.1%。因此，识别PKP术后不良预后的危险因素并进行及时干预，以提高患者治疗效果的意义重大。本研究表明，高PNI组患者术后3个月、6个月的VAS评分、ODI指数、椎体前缘压缩高度比、Cobb角均优于对照组，表明高PNI患者术后可保持较好的临床治疗效果。本研究进一步对术后不良预后进行多因素分析发现，高PNI是老年OVCF术后不良预后的保护因素。目前尚未有研究报道其与OVCF术后不良预后关系的机制，但多数研究显示，术前的高炎症状态会使患者白蛋白明显下降，且白蛋白在机体多种急慢性炎症因子的信号传导起着重要作用，而炎症反应又与患者术后疼痛密切相关[10]。同时，骨骼生长、骨质代谢、储存均离不开蛋白质的参与，胶原蛋白是骨骼的重要组成，决定着骨骼的完整性和生物学特性；细胞膜上的钙结合蛋白是钙离子进入体内的重要通道；多数参与骨形成的因子均为蛋白质构成，如胰岛素样生长因子、骨钙素、乳清碱蛋白等，因此，机体蛋白质水平可影响钙的水平。再者，白蛋白水平与骨质疏松、骨折存在负相关，相关研究显示，素食者的股骨颈、腰椎骨密度明显低于杂食者，且骨折率高于杂食者[11]。外周淋巴细胞不仅反映患者免疫功能，而且一定程度上可反映患者营养状态，有学者将淋巴细胞计数<1.5×109/mL定义为营养不良，而国内外研究显示，外周血淋巴细胞计数减少与老年髋关节的不良预后存在相关性[12,13]。胡天野等[14]的研究显示，老年髋部骨折术后生存组的淋巴细胞计数明显高于死亡组。以上均表明，低PNI可能为老年OVCF术后近期预后的危险因素。

综上所述，术前PNI能较好地预测老年OVCF患者PKP术后的近期预后，且此指标易于获得，值得临床医生关注。但本研究为单中心、小样本的临床研究，研究结论仍需要大样本多中心的研究进一步论证。