术闭瑞芬太尼逐级撤药对ACDF术后疼痛及并发症的影响

张晓慧，蔡宁，张伟，代晨旭

(安徽省阜阳市人民医院麻醉科，安徽阜阳 236000)

颈前路椎间盘切除融合术(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)是治疗颈椎病的临床经典术式，在获得理想的神经根、脊髓减压的同时，能够提高椎间稳定性、恢复颈椎正常生理曲度，获得了广泛运用[1]。ACDF术创伤较大，需采用全麻，常用丙泊酚、瑞芬太尼等进行静脉麻醉，瑞芬太尼是运用较为广泛的新型阿片类μ型受体激动剂，作为镇痛药物具有可控性强、无蓄积等特点。但随着临床运用的深入，其停药后出现的痛觉过敏现象受到了越来越多的关注[2]。患者可能因术后疼痛导致交感-肾上腺素能神经兴奋，产生应激反应，出现苏醒时心率、血压升高等不良反应，影响围手术期安全[3]。为进一步改善ACDF术后痛觉过敏现象，笔者尝试在术闭时进行瑞芬太尼逐级撤药代替立即撤药，旨在为颈椎手术后镇痛寻找新方案，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入2019年1月～2021年12月于本院行ACDF手术治疗的87例颈椎病患者，采用随机数字表法均分为两组，均采用丙泊酚、瑞芬太尼常规静脉麻醉，对照组43例术闭采用常规瑞芬太尼撤药，观察组44例采用术闭逐级撤药。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。纳入标准：年龄18～75岁；单节段ACDF术患者；ASA分级[5]Ⅰ级、Ⅱ级；患者对麻醉、手术方案知情同意。排除标准：合并心脏病、脑血管疾病等其他严重疾病；合并精神疾病。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术及麻醉方法

术前常规禁饮、禁食，入室后进行心率、血氧等常规监测，建立静脉通路。采用咪达唑仑、顺阿曲库铵、丙泊酚等进行静脉诱导麻醉，气管插管后使用瑞芬太尼0.08～0. 20 μg·kg-1·min-1复合丙泊酚6～8 mg·kg-1·h-1进行术中麻醉维持，术中通过对丙泊酚速率进行调整以维持血压变化幅度在20%基础值以内，脑电双频指数监测维持范围为40～50。若出现心动过缓，静脉滴注0.5 mg阿托品；出现低血压，静脉滴注10 μg去氧肾上腺素。对照组43例术闭采用常规瑞芬太尼撤药，即手术结束后立即停用瑞芬太尼。观察组44例采用术闭逐级撤药，即术闭后继续持续泵入瑞芬太尼，以每5 min减少1/3药量进行逐级撤药，术后10 min时结束瑞芬太尼泵入。待患者生命体征、意识恢复后，拔除气管导管，送至麻醉恢复室观察，接镇痛泵镇痛。

1.3 观察指标

比较术后1、3、6、24 h的数字疼痛评分量表(numerical rating scale,NRS)[4]，得分越高则疼痛症状越严重；比较术后1、3、6、24 h的疼痛阈值，采用电子式Von frey 机械刺激仪计算[5]；记录术后躁动、恶心呕吐等麻醉相关并发症的发生率。

1.4 统计学分析

2 结果

观察组术后1、3 h的NRS评分均显著低于对照组(P<0.05)，但两组术后6、24 h的NRS评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表2；观察组术后1、3 h的疼痛阈值显著高于对照组(P<0.05)，但两组术后6、24 h的疼痛阈值差异无统计学意义(P>0.05)，见表3；观察组恶心呕吐、躁动发生率显著低于对照组(P<0.05)，两组低血压、呼吸抑制的发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表2 两组术后疼痛比较分)

表3 两组疼痛阈值比较

表4 两组并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

ACDF术是颈椎病治疗的经典术式，术中创伤较大，操作较为繁琐，因此需进行全身麻醉。麻醉诱导后术中给予丙泊酚、瑞芬太尼持续泵入是ACDF术较为常用的麻醉方案，麻醉效果佳、安全性高是该麻醉方案的主要优点[6]。瑞芬太尼是近年来推广运用的新型超短效阿片类药，具有分布容积小、起效快、代谢快、苏醒快、代谢不受限于肝肾功能等特点，已广泛应用于各类手术[7]。但术后停止泵入瑞芬太尼后，在患者拔管期间易出现躁动，拔管后疼痛症状强烈，尤其对于创伤较大的脊柱外科手术患者，这种痛觉过敏现象更为突出。如何改善术后痛觉过敏、减轻疼痛症状、降低并发症发生率，对早期康复、提升手术满意度具有重要意义[8]。

一项动物实验研究显示，全麻后瑞芬太尼立即撤药会诱发大鼠脊髓背角长时程现象， 而 这可能是中枢敏化的主要机制；也有学者认为瑞芬太尼迅速停药可以造成μ阿片受体从细胞液快速循环至细胞膜上，进而在极短时间内暴露大量受体，使患者术后早期出现痛觉过敏[9]。有研究显示，药物干预虽然一定程度上能够缓解瑞芬太尼导致的痛觉过敏现象，但可能造成额外的不良反应以及经济支出；优化麻醉方案、调整麻醉剂量等非药物干预，是减轻瑞芬太尼引起痛觉过敏的另一条途径[10]。本研究观察组患者术闭瑞芬太尼逐级撤药，即术闭后继续持续泵入瑞芬太尼，以每5 min减少药量1/3进行逐级撤药，术后10 min时结束瑞芬太尼泵入，相较于术后立即撤药的对照组患者，术后1 h、3 h的NRS评分更低、疼痛阈值更高，且恶心呕吐、躁动发生率更低(P<0.05)，说明术闭瑞芬太尼逐级撤药能够减轻ACDF术后早期疼痛、减轻痛觉过敏现象。综合既往报道，笔者认为该操作减轻痛觉过敏主要有以下机制[11-12]：①停止给予外源性阿片类药物后，μ阿片受体从细胞核内再次循环到细胞膜上需要一定时间，但瑞芬太尼超短效的这一特点使上述过程非常迅速，因此逐级撤药能够降低μ阿片受体的再循环速度，从而降低痛觉过敏的程度。②瑞芬太尼立即停药时，细胞膜上大量的μ阿片受体暴露，但人体内源性的阿片类物质难以在较短时间内产生反馈性的调整作用。因此，逐步降低瑞芬太尼泵入量，可通过逐步降低外源性阿片类物质，使人体内源性抗痛觉过敏系统有足够的时间进行调控，从而减轻痛觉敏感性。

综上所述，术闭瑞芬太尼逐级撤药能够降低ACDF术后早期疼痛，提升疼痛阈值，降低痛觉敏感性，并降低恶心呕吐、躁动等相关并发症的发生率。