PVP术后早期残留腰背痛的风险因素分析

张成祺，裴济民，赵永辉，王鑫

(河南省新乡市第一人民医院骨科，河南新乡 453000)

骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)是骨质疏松症患者常见的脊柱损伤，可导致严重背痛和活动受限。PVP手术是治疗OVCF的经典微创手术，可迅速镇痛、使患者早期恢复活动能力并提高生活质[1-3]。但研究表明，小部分患者术后可残余较明显的腰背痛(unsatisfactory back pain relief,UBPR)，发生率在4.6%～31.86%之间[4-5]，降低了患者对PVP的手术体验，同时对其生活质量也造成不利影响。本研究纳入2016年3个月～2020年5月行PVP手术治疗的312例OVCF患者，观察其术后1个月内的UBPR发生情况，并对可能的潜在风险因素进行Logistic回归分析，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

312例患者均符合以下纳入标准：①椎体压缩性骨折，骨密度T值≤-2.5 SD；②术前存在严重腰背痛，VAS评分>6分，在X线上可见相应部位椎体骨折，MRI检查伴骨髓水肿；③椎体后壁完整，无椎管内压迫；④有术后随访记录，可供观察UBPR发生与否。排除标准：①PVP术后明确有骨水泥渗入椎管；②有肋骨或其他椎体新发骨折；③术后出现感染；④陈旧性骨折，或因恶性肿瘤所致病理性骨折。312例中，胸椎骨折139例，腰椎173例；男77例，女235例；年龄61～89岁，平均(69.3±7.5)岁。

1.2 手术方法

所有患者均为同一手术组开展PVP手术，通过单侧横突-椎弓根或双侧椎弓根入路，在X线透视引导下，将穿刺针深入至椎体内1/3处为宜。抽出内芯，将调制好的骨水泥缓慢灌注进入骨折椎体内部。术中注意多次行X线进行监视，若见骨水泥已灌注理想或有渗漏迹象，则立即停止。待骨水泥逐渐凝结后，退出穿刺针。

所有患者术后均接受长期的正规抗骨质疏松药物治疗，包括钙剂(1000 mg/d)和维生素D(2000 IU/d)。

1.3 随访观察

分别于术后1 d、1周、1个月和3个月进行随访观察，记录患者的VAS评分和Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)，以术后1个月内VAS评分>4分定义为UBPR。在此期间内，进行X线和MRI检查，以排除是否发生继发性OVCF。此外，观察术中骨水泥分布情况，以骨水泥同时接触上、下终板和两侧椎弓根内侧皮质，从椎体前皮质至后1/3处均有分布，作为分布理想的标准。

1.4 数据采集

收集以下资料：①人口学资料：性别，年龄，身高，体重；②手术资料：手术入路，骨折椎体数量，各椎体骨水泥灌注量；③影像学资料：骨水泥分布情况，合并胸腰筋膜损伤情况(体格检查有局部压痛，MRI检查见筋膜水肿，且两者相吻合)，术前骨密度值(bone mineral density,BMD)；④基础疾病：高血压，糖尿病，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)等。

1.5 数据分析

2 结果

2.1 总体情况

312例OVCF患者全部顺利施行PVP手术，术后1个月内发生UBPR 21例，发生率6.7%。将此21例纳入UBPR组，其余291例纳入非UBPR组。与术前相比，虽然两组术后各时期的VAS评分和ODI指数均有显著改善(P<0.05)，但UBPR组术后1周、1个月和3个月的VAS评分、ODI指数改善效果均显著差于非UBPR组(P<0.05)，见表1。

表1 UBPR组和非UBPR组手术前后的VAS评分、ODI指数比较

2.2 单因素分析

UBPR组和非UBPR组的骨密度T值、腰背筋膜损伤、骨水泥分布、骨折椎体数目、骨水泥填充量等因素，经单因素分析均有统计学意义(P<0.05)；见表2。

表2 PVP术后1个月内发生UBPR的单因素分析

2.3 多因素Logistic回归分析

将上述单因素分析中具备统计学意义的相关因素代入多因素Logistic回归模型进行检验，表3提示：骨密度值(OR=3.562)、腰背筋膜损伤(OR=3.812)、骨水泥分布(OR=3.084)、骨折椎体数目(OR=3.452)均是PVP术后1个月内发生UBPR的风险因素；而骨水泥填充量(OR=0.062)则是其保护因素。

表3 PVP术后1个月内发生UBPR的多因素Logistic回归分析

3 讨论

PVP是一项成熟的骨水泥椎体强化技术，在椎体转移瘤、OVCF等脊柱疾病中均已取得较好疗效，但术中骨水泥渗漏和术后残留痛情况有待解决。既往已发表文献中，椎体成形术后的UBPR发生率为4.6%～31.86%之间[4-5]，临床解决方案以口服药物、功能锻炼、小针刀或针灸等为主，均可取得一定的缓解作用，但关于UBPR发生的机制及风险因素分析，相关研究较少。本研究以VAS评分>4分(中度疼痛)作为UBPR的判定标准，术后1个月内发生了21例(6.7%)，与文献报道相对一致。

本文表2-3可见，骨密度T值、腰背筋膜损伤、骨水泥分布、骨折椎体数目、骨水泥填充量等因素均与PVP术后的UBPR有关，且前4项均为其独立风险因素，骨水泥填充量则是一项保护因素。(1)骨密度方面，若患者术前T值偏低，则表示其椎体骨脆性增加，发生多节段OVCF的可能性较高，而OVCF的节段数增加则可对脊柱矢状面平衡造成明显的不利影响，患者在脊柱矢状面失衡后，需面临骨盆后倾和增加胸椎后凸角来进行补尝，从而对PVP疗效产生不利影响[6]。骨折椎体数目对UBPR的影响，也与此同理。此外，若骨密度较低，则椎体塌陷通常较严重，对骨水泥的均衡分布可产生阻碍，进一步影响了手术疗效。王芳芳和金军伟等[7-8]的研究也表明了这一点。(2)腰背筋膜损伤在OVCF患者中较为常见，Yan等[9]报道的发病率高达42.1%，本研究中则为27.56%(86/312)。PVP手术本身对腰背筋膜等软组织损伤并无缓解作用，这可能是术后残留UBPR的原因之一。对于此类患者，王华磊等[10]采用小针刀软组织松解联合抗骨质疏松药物治疗，取得了较好疗效，不失为可借鉴的解决方案。(3)骨水泥填充量与分布方面，笔者认为是影响PVP镇痛效果的重要因素。王芳芳等[7]研究证实，骨水泥在PVP术中的弥散等级越高，则术后VAS评分越低，且ODI指数改善越好。这可能是由于，均匀分布的骨水泥可更好地填补骨折裂隙，使骨折端微动得到更好的固化效果。Fu等[11]对骨水泥填充量与PVP术后疼痛缓解之间的关系进行分析，认为存在正向的“剂量-反应”关系。Gaughen等[12]也认为，足够的骨水泥填充有助于达到满意的止痛效果。

本研究仅探讨了PVP术后残留痛的相关因素，并未对患者术后生活质量和功能障碍改善情况的相关因素进行分析，因此，上述相关因素是否同样适用于其生活质量及功能改善，还有待进一步讨论。