老年患者前路腰椎间融合术后肠梗阻的危险因素

吴海波

(三亚市中医院，海南三亚 572000)

目前临床常用的腰椎间融合术包括前路腰椎椎间融合术(Anterior lumbar interbody fusion,ALIF)、经椎间孔腰椎椎间融合术(Transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)和后路腰椎椎间融合术等方式(Posterior lumbar interbody fusion,PLIF)[1]。前路椎间融合术无需剥离椎旁肌肉，保护了椎板、小关节等腰椎后部结构完整，保留了脊柱后椎稳定性，减少了后路手术的并发症，且可清晰显露并完整切除椎间盘、椎间大量植骨，具有明显的优势[2]。但研究显示，与TLIF和PLIF相比较，ALIF术后肠梗阻的(postoperative ileus，PI)发生率升高了2～3倍[3]，如处理不当，可能出现肠瘘、肠坏死、短肠等严重并发症，增加了患者住院时间和住院费用，对ALIF术后PI的防治需引起临床重视。本研究的目的是通过对2011年1月～2020年1月在本院接受ALIF手术患者的临床资料进行分析，探讨术后PI发生率及其风险因素，旨在为PI的防治提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①诊断明确的腰椎退性疾病，有手术指征，既往无ALIF手术史，在本院行ALIF手术治疗，手术过程顺利；②年龄≥60岁，性别不限；③患者临床病历资料完整，可供分析。排除标准：①脊柱外伤、感染、恶性肿瘤或脊柱转移瘤者；②脊柱骨折、其他部位脊柱融合者；③既往有腹部手术史者；④病历资料内容缺乏，无法完成分析者。共纳入患者497例，其中男203例，女294例；年龄60～84岁，平均(72.08±9.27)岁。

1.2 研究方法

翻阅患者病历，记录性别、年龄、体质量指数、美国麻醉师协会(American society of anesthesiologists,ASA)评分、合并疾病、个人史、腰椎疾病类型、手术节段、失血量、手术时间、手术医师资历、围手术期电解质失衡等资料。年龄以75岁为分界值；体质量指数以≤17.9 kg/m2为偏瘦，18.0～23.9 kg/m2为正常，24～27.9 kg/m2为超重，≥28 kg/m2为肥胖；ASA评分以Ⅰ～Ⅱ级、Ⅲ～Ⅳ级进行分级；合并疾病包括：高血压、糖尿病、高脂血症、慢性阻塞性肺疾病、胃食管返流和慢性便秘，分别按照有关指南确定；个人史包括吸烟史、饮酒史，吸烟定义为：有吸烟史、且在30 d内仍持续吸烟者，饮酒指调查之前1个月内有过饮酒行为；腰椎疾病类型包括腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎不稳、滑脱症等，均经影像学检查证实；手术节段根据病历中记载，分为单节段(1个节段)和多节段(≥2个节段)；失血量以400 mL为界值，定义为≤400 mL和>400 mL；手术时间以120 min为界值，定义为≤120 min和>120 min；手术医师资历根据手术记录，定义为高级职称和非高级职称；围手术期电解质失衡定义为血钾浓度<3.5 mmol/L和/或血钠浓度<135 mmol/L；镇痛方式包括给予阿片类或阿洛氟比酯联合阿片类药物等方式。

术后肠梗阻根据美国外科与创伤协会(American association for the surgery of trauma,AAST)粘连性肠梗阻分级系统[4]的方案进行分级：0级表示无肠梗阻；Ⅰ级表示不全梗阻；Ⅱ级表示完全梗阻但小肠仍有活力；Ⅲ级表示完全梗阻，有供血障碍，但肠管仍有活力；Ⅳ级表示肠管无活力，或穿孔，有腹膜炎。患者术后2 d内出现Ⅰ～Ⅳ级肠梗阻定义为PI。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0软件包进行数据分析，计数资料采用“n(%)”表示，采用x2检验，单因素分析有统计学意义的自变量赋值后引入二分类多因素分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PI发生率及单因素分析

497例患者共诊断PI47例，发生率为9.48%；其中Ⅰ级33例，Ⅱ级12例，Ⅲ级2例，无Ⅳ级患者。单因素分析显示，PI组和非PI组患者的性别、体质量指数、吸烟、糖尿病、高脂血症、胃食管反流、慢性便秘、手术节段、失血量、手术时间、电解质紊乱和镇痛方式等资料比较，差异存在统计学意义(P<0.05)；见表1。

2.2 影响PI发生的多因素分析

对单因素分析有意义的自变量赋值后，引入二分类多因素Logistic回归分析，结果显示，男性、电解质紊乱、胃食管反流、慢性便秘是PI发生的风险因素(P<0.05)，氟比洛芬酯联合阿片类药物镇痛是PI发生的保护性因素(P<0.05)。见表2。

3 讨论

术后麻痹性肠梗阻是小肠或大肠的非机械性梗阻，一般继发于抑制性神经反射、炎症和麻醉后神经体液肽释放，胃和小肠功能在术后数小时内恢复，结肠运动在24～48 h内恢复，持续时间较长的肠梗阻被认为是病理的[5]。PI是具有典型自限的病理生理过程，多数患者会随着时间推移而消失，但术后长时间肠梗阻可导致患者腹胀、腹痛、恶心、呕吐，降低患者行动能力，导致住院时间延长。国外研究显示，术后肠梗阻的发生约增加患者2.83 d的额外住院时间[6]，同时增加了医疗费用[7]。术后长期住院不仅增加患者费用支出，而且长时间暴露于医院环境中是患者医院获得性感染的重要风险因素[8]。住院时间延长已被证明可增加与医疗保健相关的血流感觉的风险，患者住院时间每增加1 d，医院获得性感染的风险就增加1.6%[9]。因此，通过识别PI的风险因素，在术前给予针对性干预，减少PI发生和缩短住院时间有利于促进患者术后康复。

表1 影响PI发生的单因素分析

表2 影响PI发生的多因素分析

既往研究显示，ALIF手术患者PI发生率为7.5%[10]，远高于PLIF术后的2.6%，但无论ALIF和PLIF患者的多因素分析均显示，男性是PI的风险因素。胃食管返流患者Ghrelin水平明显低于健康人群，越来越多的文献表明，Ghrelin可通过胆碱能神经元刺激肠运动，胃食管返流患者Ghrelin水平降低可能导致患者胃肠运动刺激减少而增加PI风险[11]。本研究显示，男性和胃食管返流是ALIF术后发生PI的风险因素，与上述研究相符。本研究结果显示，慢性便秘与ALIF患者PI发生相关，这在既往研究中未见报道。慢性便秘与自主神经功能障碍、肠神经功能障碍和神经内分泌障碍等有关，某些神经因子如一氧化氮、血管活性肠肽、P物质等参与了便秘的发生发展，这些机制同样参与了PI的发生过程[12-13]，但其具体机制尚需要进一步研究。既往研究中虽然没有慢性便秘与PI发生的研究，但在结肠部分切除患者中，治疗慢性便秘的普鲁卡因可缩短胃肠动力恢复时间[14]。

既往研究显示，术后限制阿片类药物的使用与PI持续时间显著缩短相关[15]，尽量以非甾体类药物来替代阿片类药物以控制术后疼痛，有利于降低术后PI的发生风险。氟比洛芬酯是非甾体类靶向镇痛药，通过在脊髓和外周抑制环氧化酶减少前列腺素合成，降低手术创伤引起的痛觉过敏状态。临床研究[16]显示，联合氟比洛芬酯的镇痛方式可减少阿片类药物产生的巨大副作用。本研究显示，联合氟比洛芬酯镇痛方式是PI的保护性因素，可能与氟比洛芬酯减少了阿片类药物用量相关。本研究显示，围手术期出现电解质紊乱的患者PI发生风险增加4.311倍，对诊断为围手术期电解质失衡的患者，应仔细监测和及时处理围手术期的液体状态和电解质水平，以降低ALIF术后肠梗阻的发生率。