经皮椎间孔镜下髓核摘除术在不同年龄腰椎间盘突出症人群的疗效分析

蒋传海，陈然，孙国荣，史凤之，吴成如

(中国人民解放军联勤保障部队第九○一医院，安徽合肥 230031)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)为常见的脊柱退行性病变，近年来发病率不断上升，且年轻化趋势日渐明显[1]。对于初发的LDH患者，临床多首选物理治疗、功能锻炼、神经根封闭等保守治疗，无效者则需实施手术干预[2]。经皮椎间孔镜下髓核摘除术(percutaneoustransforaminalendoscopicdiscectomy，PTED)是临床治疗LDH的新型微创术式，通过微创小切口即可有效实施髓核摘除减压，创伤小、术后恢复快[3-5]。但在临床实践中，LDH患者年龄差距较大，PTED手术在不同年龄患者中的疗效是否存在一定差异？目前仍少见相关报道。本次研究回顾性分析2017年2月-2020年6月我科开展PTED手术的65例LDH患者，旨在对青壮年与中老年LDH患者的手术获益情况进行分组比较，为临床提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于2017年2月-2020年6月在本院接受PTED手术的LDH患者中选取65例，按照年龄的不同分为两组：青壮年组(年龄<45岁)24例，男18例，女6例；年龄19～44岁，平均(34.58±7.55)岁；突出节段：L4-513例，L5-S111例。中老年组(年龄≥45岁)41例，包括男22例，女19例；年龄45～74岁，平均(57.22±8.77)岁；突出节段：L4-525例，L5-S116例。两组患者的性别、突出节段比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：(1)符合《实用骨科学》(第四版)中关于LDH的诊断标准[6]；(2)保守治疗3个月以上无效；(3)单节段椎间盘突出；(4)患者临床资料完整，术后获访满1年。排除标准：(1)中央型椎间盘突出，或突出物严重钙化；(2)存在腰椎不稳、滑脱；(3)合并先天性脊柱侧凸、椎管严重狭窄；(4)既往有腰部手术史；(5)合并其他严重基础性疾病、脏器功能障碍。

1.2 手术方法

两组患者均由同一组医生完成PTED手术。麻醉后，患者俯卧位，常规消毒铺巾，通过X线机透视对手术节段间隙进行定位，标记出棘突中线，选择手术节段间隙旁12～14 cm处为穿刺点，并标记。透视引导见穿刺针进针至靶点位置后，将导丝置入，于穿刺点皮肤作0.8 cm切口，顺导丝依次旋入1～3级逐级套管，将工作通道置入，连接并调试内镜系统。在生理盐水的持续冲洗下，转动工作通道以遮挡神经根、硬膜囊，摘除可见的突出髓核组织，并作纤维环皱缩成形。镜下观察见神经根处于松弛状态、硬膜囊恢复自然搏动后，撤出内镜系统，缝合切口，术毕。

1.3 观察指标

(1)围手术期：记录两组患者手术用时、卧床及住院时间，以及手术并发症发生情况。(2)手术效果：术前1d、术后3 d、3个月、术后6个月时，通过疼痛视觉模拟评分[7](visual analog score,VAS)评价腰痛、下肢痛缓解情况；采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)评价腰椎功能[8]。随访1年时，参照改良Macnab法评定总体疗效[9]：症状完全消失，能进行正常工作、生活为优；症状、活动受限轻微，工作无影响为良；症状缓解，但活动受限，正常工作、生活受影响为可；症状无改善或加重为差。优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 围手术期指标

两组患者手术时间及住院时间差异无统计学意义(P>0.05)；青壮年组的卧床间显著短于中老年组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。青壮年组术后出现下肢麻木1例，总发生率为4.17%；中老年组术后发生下肢麻木1例、下肢残留痛2例，总发生率为7.32%，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者围手术期指标比较

2.2 VAS评分和ODI指数

与术前相比，两组患者术后3 d～1年时的腰痛、下肢痛VAS评分及ODI指数均获显著改善(P<0.05)；组间比较，两组患者术前、术后3 d、3个月时的腰痛、下肢痛VAS评分与ODI指数差异无统计学意义(P>0.05)，但青壮年组患者术后6个月、1年时的腰痛、下肢痛VAS评分和ODI指数均显著低于中老年组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2-4。

表2 两组患者手术前后的腰痛VAS评分比较

表3 两组患者手术前后的下肢痛VAS评分比较

表4 两组患者手术前后的ODI指数比较

2.3 总体疗效和复发情况

术后1年时，采用改良MacNab标准进行疗效评价，青壮年组的优良率为91.67%，略高于中老年组的90.24%，但组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。术后随访期间，青壮年组复发2例，复发率为8.33%；中老年组复发4例，复发率为9.76%。两组复发率比较，组间差异无统计学意义(P>0.05)。

表5 两组总体疗效比较[n(%)]

3 讨论

LDH是引起腰腿疼痛的常见病因，患者因突出节段的纤维环破裂、髓核突出致局部神经根受压或受刺激，导致腰痛和下肢疼痛、麻木或肌力下降等症状，严重影响了日常工作和生活[10]。对于早期LDH患者，临床一般以保守治疗为首选，保守治疗无效者多考虑实施手术。PTED手术是治疗LDH的经典微创内镜手术，具有创伤小、出血少、术后恢复快等优势。但关于PTED手术在不同年龄LDH患者中的获益情况尚少见临床报道。近年来，随着人们生活习惯和工作方式的改变，LDH的年轻化趋势较为明显[11-12]，既往虽有不少文献报道了PTED手术在青壮年LDH人群中取得了较好疗效[13-14]，但青壮年人群的椎间盘退变程度、腰椎局部的生物力学特征、自我修复能力功能储备等情况均与中老年人群存在差异，因此，此类人群的手术获益情况是否与中老年人群有所差异，尚需研究分析。本次研究回顾性分析了24例青壮年和41例中老年LDH人群的PTED手术获益情况，对临床有一定的参考借鉴价值。

在围手术期方面，青壮年组和中老年组LDH患者的手术用时与住院时间差异无统计学意义(P>0.05)，可能与本研究团队开展PTED手术较为熟练，且PTED手术本身的创伤极小、患者术后恢复较快有关。近年来，国内部分医院已陆续尝试在日间模式下开展PTED手术，证实其可行性较好[15-16]。这也从另一方面证实，PTED手术本身的创伤性有限，患者术后恢复较快，缩小了不同年龄人群术后康复时间方面的差异。但青壮年组患者术后卧床时间显著短于中老年组(P<0.05)，考虑与青壮年患者的腰腿功能储备较好、基础疾病较少有关。

在疗效方面，两组患者术后腰痛、下肢痛VAS评分和ODI指数均显著改善(P<0.05)，但青壮年组患者术后6个月和1年时的上述指标均显著低于中老年组(P<0.05)。结果提示，PTED手术在改善青壮年与中老年LDH患者近期腰腿痛和腰椎功能方面的效果相近，但随着随访时间的延长，其差异性逐渐增加。分析其原因，可能与患者自身的生理因素与手术因素有关。(1)生理因素：研究表明，人体的椎间盘组织随着年龄增加而逐渐退变[17-18]，青壮年人群的年龄较轻，其椎间盘退变程度相对较轻，腰椎骨质增生、小关节退变、终板炎症等局部的退变情况较之中老年人群更为乐观，且青壮年人群的机体修复能力、代偿能力均较好，因而随着时间推移，其术后康复效果也越加明显。(2)手术因素：与中老年人群相比，青壮年的腰椎局部椎体序列规整、椎间隙高度丢失不明显，纤维环与髓核的界限清晰，PTED术中作髓核摘除减压较为方便；而中老年人随着年龄的增加，往往存在椎体变形、椎间隙高度丢失、纤维环与髓核的界限模糊，以及小关节增生、终板变性和椎间孔狭窄等变化，术中髓核摘除相对复杂，若术者操作经验不丰富，术后易出现突出物残留或减压不彻底等问题。PTED手术虽然在短时间内解决了髓核压迫刺激神经根的“机械因素”，但中老年患者腰椎局部的其他退变、局部代偿能力不足等因素随着时间的推移，会日趋凸显，对远期获益造成不利影响。在术后1年的总体疗效中，青壮年组的优良率和复发率与中老年组尚未见显著差异(P>0.05)，这可能与两组的样本量偏少、随访时间较短有关。

综上所述，PTED手术在青壮年与中老年LDH人群中均可获得良好疗效，但青壮年患者术后卧床时间较短，且随着时间的推移，其远期康复效果优于中老年患者。本研究的不足在于：(1)样本量较少，可能存在统计学偏倚；(2)术后随访时间仅1年，若延长随访时间，可更客观地观察两组复发率的不同；(3)本研究仅从宏观上比较了青壮年与中老年LDH人群的PTED手术获益情况，并未从解剖生理学角度比较两组患者的腰椎局部退变情况、生物力学特征的差异等等。