隧道式切除-最小化挂线术治疗复杂性肛瘘的临床研究

惠鑫蓉， 孙化中， 路霄健， 韩红伟， 董岩平， 孙旭云

复杂性肛瘘是肛肠科疑难病症之一[1]，治疗难度较大。从临床疗效来看，非手术疗法可以控制感染、缓解症状、影响疾病进展，但不能完全治愈，很容易复发，且长期反复发作存在一定的癌变几率[2-3]。目前，手术是治疗复杂性肛瘘最有效、最彻底的方法。但是手术方式并不是尽善尽美，术中保护括约肌与瘘管彻底切除往往不可兼备，术后疗效也不一致，这也是导致目前肛瘘术后复发率高的主要原因。探索一种疗效肯定、并发症少、操作简便、费用低廉的手术方式，显得极为重要。本研究在传承名老中医“挂线技术”经验最大限度保护肛门肌肉功能并兼顾病理性瘘管完全剔除的基础上，创新性提出“隧道式切除-最小化挂线术”，并将该术式应用于42例复杂性肛瘘患者的治疗，临床应用反响较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取山西中医药大学附属医院肛肠科2020年4月—2021年5月收治的84例复杂性肛瘘患者。均经确诊为由1个或多个内口，1条或多条瘘管，1个或多个外口或没有外口组成且管道穿越外括约肌深部以上，瘘管行径弯曲，呈环形或半环形围绕肛管，经本院医学伦理委员会审批通过后，将其按随机数字法分为对照组与试验组，每组42例。所有患者肛直环上仅有1条瘘道，外口距肛缘距离最远10 cm, 最近6 cm;临床表现为肿痛、流脓及瘙痒。试验组男24例，女18例，年龄18～60岁，平均(40.5±11.2)岁，病程0.3～2年，平均病程(1.1±0.3)年；对照组男27例，女13例，年龄19～65岁，病程0.2～2.5年，平均病程 (1.3±0.6)年。两组一般资料相比差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 入组标准 1）纳入标准：经MRI、肛周超声及直肠指诊及探针检查确诊为复杂性肛瘘[4]；年龄18～65岁，男女不限；非哺乳期、妊娠期妇女；无心脑血管、肝、肾及造血系统疾病或精神病患者；无手术禁忌证；近3个月未经手术治疗；患者知情本研究并签署知情同意书。2）排除标准：不符合纳入标准或误入及合并影响伤口愈合的疾病（例如营养不良、贫血、糖尿病等代谢性疾病），排除克罗恩、结核性肛瘘，以及骶尾部囊肿误认为复杂性肛瘘者。

1.3 治疗方法

1.3.1 试验组 行“隧道式切除-最小化挂线术”。采用磷酸钠盐灌液做肠道准备；均采用蛛网膜下腔阻滞麻醉。根据外口位置选择体位（左侧或右侧卧位），充分扩肛并结合再次肛诊检查。第1步，采用亚甲蓝注射液染色探查瘘管走形及内口，艾利斯钳夹外口，并用高频电刀于外周围切开，显露瘘管壁；第2步，瘘管游离，术者根据手术情况运用高频电刀或手术剪游离瘘管，在此过程中保证瘘管壁外切除（要求此类肛瘘患者应形成比较成熟的瘘管）；第3步，皮下隧道式游离瘘管至距肛缘约0.5～1.0 cm即括约肌间沟处，开窗掏出完整瘘管切除，并探通内口，行挂线术处理；第4步，选择性缝合外口，保证全层缝合。

1.3.2 对照组 行常规肛瘘切开挂线术。肠道麻醉准备同上。采用亚甲蓝注射液染色探查瘘管走形及内口，艾利斯钳夹外口，并用高频电刀于外周围切开，显露瘘管壁；直接切除瘘管壁，施行搔刮术清除坏死组织。为减少括约肌损伤，内口处予以挂线术处理，伤口不予缝合。

1.3.3 术后治疗 预防感染；术后第1天半流质饮食、常规换药及中药坐浴熏洗；嘱患者保持大便通畅，适当进食含纤维素食物，必要时给予芦荟珍珠胶囊。

1.4 观察指标 1）创面面积评价：采用同一视角、比例尺下相机拍摄，应用ImageJ软件测算创面面积，记录术后第1、21天的创面面积。2）术后视觉模拟量表(VAS)疼痛指数：以VAS法评价疼痛程度，记录术后第7、14天的疼痛评分。3）总体疗效评价：参照国家中医药管理局医政司制定的《中医临床病证诊断疗效标准》，于治疗6周后进行疗效评价。痊愈：创面上皮完全覆盖，瘢痕坚实，无痂下积脓等假性愈合现象，疼痛基本消失或消失；显效：创面缩小＞75%，无脓性分泌物，肉芽组织新鲜，疼痛改善显著；有效：创面缩小＞25%，肉芽组织较新鲜，疼痛改善；无效：创面虽较前新鲜，但缩小＜25%，肉芽生长很少，甚至存在假性愈合现象，创面无缩小趋势，疼痛无改善。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0软件进行统计处理，计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验，计量资料以 表示，比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 试验组显效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而两组有效率差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组临床疗效比较

2.2 2组患者术后7、14 d的VAS评分对比 2组患者术后14 d的VAS评分低于术后7 d （P＜0.05）；且试验组术后7、14 d的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2组术后7、14 d的VAS评分对比

2.3 2组患者术后1、21 d创面面积比较 2组患者术后21 d的创面面积低于术后1 d（P＜0.05）；且试验组术后1、21 d的创面面积低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 2组术后1、21 d创面面积对比

3 讨论

3.1 临床数据分析 本研究表明，虽然试验组术后6周后的总体疗效（显效+有效）与对照组无明显差异，但显效率明显提高，在治疗6周后创面经历炎性反应期、坏死脱落期后，患者创面无明显疼痛，肉芽生长期平稳，分泌物较少，且经过缝合的瘘管剥离处术后由于不易受到污染，组织张力较完全暴露组织低，因此趋于一期愈合，指压无疼痛感，无溢液。而对照组在6周内存在分泌物较多，疼痛明显等问题，患者常需垫毛巾等辅助用品并使用大量止疼药物，包括中药熏洗坐浴等治疗。

在6周总体疗效测定中，两组各有3例患者创面恢复不理想、分泌物多、肉芽生长缓慢，于换药时局麻直视下处理后均好转。在术后3个月回访中发现有2例患者创面肉芽淡红，但仍存在恢复慢，判定为难愈性创面[5]，考虑到肛肠科专业特点，主要从抑菌和生肌上入手，经验用药，予以巴克玉夫膏或表皮生长因子制剂涂抹，2周后痊愈。

试验组术后7、14 d VAS评分显著低于对照组。本课题术式的操作极大程度保留了肛门组织，对血管、淋巴损伤较小[6]，无菌缝合处生长较开放性创面更快，达到一期愈合，术后不适感及并发症轻，14 d左右皮筋掉后患者内口处将迅速填塞恢复，大大缩短了创面愈合时间。在创面面积对比上，试验组瘘管剥离后采用无菌缝合，对照组采用瘘管直接切除，开放性创面，所以术后第1天试验组创面明显小于对照组，而本身肛周组织破坏较少的试验组组织生长速度也大于对照组。因而，整体疗效佳。

3.2 复杂性肛瘘术式探讨 区别于像马蹄形肛瘘、直肠瘘、克罗恩病瘘、结核性肛瘘、直肠前庭瘘、直肠腹壁瘘、直肠阴道瘘、直肠膀胱瘘的肛周复杂性瘘，本研究对象为复杂性肛瘘，即在临床上为内口≥2个、外口≥2个、内口＋外口≥3个、跨越象限的瘘管、跨越肛管直肠环中5点中满足其一或更多即可诊断，因其管道走行复杂、病程长等特点在临床上存在诊治困难、患者痛苦大的缺点，在临床中，经常会遇到几经手术的肛瘘患者因为反复瘘管形成、炎性刺激、瘢痕增生，严重影响了肛门的功能[7]，那么，如何才能彻底根治肛瘘是每位临床大夫需要思考和追求的[8]。

肛瘘诊治中国专家共识(2020版)中对于复杂性肛瘘术式括约肌间瘘管结扎术和直肠黏膜肌瓣推进修补术推荐等级为1B；认为切割挂线术需慎用，推荐等级为1B；激光闭合术和视频辅助肛瘘治疗术为1C[4]；而肛瘘栓和纤维蛋白胶由于其临床高复发率，推荐等级为2B[9]。除了治愈，复杂性肛瘘的疗效转归较好的是降级，括约肌间瘘管结扎术经括约肌沟入路即使复发，也由经括约肌瘘转为括约肌间瘘，同理，临床上很多肛瘘都是肛周脓肿术后形成的，如果在入路上选择岩陲术式，处理感染时受累达79.2%的肛管括约肌后深间隙[10]，以及受累达13.3%的肛管后深间隙[11]，而不是改良Hanley手术的从外括约肌外缘入路，虽然也不可避免地损伤部分肛门外括约肌来促使引流通畅，仍达到事半功倍的疗效，减轻了患者的术中损伤。术中损伤会带来诸多并发症，比如肛门下坠，这个概念或多或少遍及肛肠科手术患者，或是手术中电刀、器械的损伤，或是皮筋紧勒时和勒断后肌肉的异物感，或是肉芽增生伴纤维化时和瘢痕组织软化前产生的不适感，亦或是齿线上排便感受器被反复刺激的后果。

3.3 “隧道式切除-最小化挂线术” 肛瘘作为慢性感染性疾病，在临床上存在着受累组织多、病程长、管道走行复杂等特点，相应的术后容易出现肛瘘的复发、创面的久治不愈和假性愈合、肛门括约肌的过度损伤导致的肛门功能下降等并发症。在肛瘘手术治疗中，有人追求功能，甚至选择带瘘生存，有人追求形态，反而下手欠重，使得肛瘘假性愈合或经久不愈，需再次手术。手术的关键是循腔渐进，精细解剖。核心是处理感染源，清除感染灶，使得充分引流尽管肛门功能受到很多方面影响，比如体重指数越高，肌肉组织脂肪液化、松弛，越不利于肛门功能的恢复。但手术中对于括约肌的保护仍是必要的。术后的三阶段换药在肛瘘术后恢复中也起着重要的作用，炎性期的抗感染治疗、坏死脱落期的去腐生肌、肉芽生长期的伺机辅助缺一不可。“隧道式切除-最小化挂线术”术式本着肛门功能学与形态学兼顾的原则，在尽可能地对潜行瘘管（皮桥下）的隧道式游离、清除内口，在治疗的同时减少对炎症尚未累及的括约肌的损伤。

综上所述，“隧道式切除-最小化挂线术”较传统肛瘘切除术在术式上避免了简单粗暴的直接瘘管及周围组织切除，而是采用精细的完整剥离瘘管，将祛除瘘管对肛周组织的损伤降到最小。同时瘘管的完整剥离也提高了完整性，一定程度上降低了术中瘘管壁组织处理不到位的问题。必要时对剥离了瘘管的组织予以全层缝合，以期实现一期愈合。对于内口的处理，在括约肌间沟处进弯钳或探针挂以皮筋，减少了皮筋慢性切割对肛门括约肌的损伤，并且由于其创伤小，手术精细，术中对组织损伤小，其应用于复杂性肛瘘患者，在促进创面愈合，缩短病程，减轻患者痛苦上疗效显著。