经腹腔镜逆行胆囊切除术治疗复杂胆囊结石术后并发症的危险因素分析

詹先锋， 邱 钧， 项本宏， 方 寅， 李志贵

复杂胆囊结石（complicated gallbladder stones，CGS）是胆囊结石的一种，是指伴有胆囊萎缩、水肿、胆囊三角粘连严重或解剖困难、胆囊动脉、胆囊管或结构变异的胆囊结石[1]。随着CGS病情的加重，会导致急性胰腺炎、胆囊癌症等严重疾病的出现[2]。目前，腹腔镜切除术已成为治疗胆囊病变的金标准，具有视野清晰、创伤小、操作简便、术后恢复快等特点[3]。近年来，腹腔镜逆行胆囊切 除 术（laparoscopic retrograde cholecystectomy，LRC）是治疗CGS的常用术式，提高了手术的成功率[4]。但仍有部分CGS患者术后出现胆管损伤、胆漏、术后综合征等并发症，影响治疗效果。目前，关于影响CGS患者LRC后并发症的因素的研究较少，且尚未完全统一，仍需要进一步明确和完善。本研究探讨LRC治疗CGS术后并发症发生的危险因素，对临床上降低术后并发症的发生率、改善预后有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年3月—2021年3月我院收治的237例行LRC治疗的CGS患者作为研究对象，根据术后并发症发生情况分为无并发症组（220例）和并发症组（17例）。无并发症组中男117例，女103例；年龄25～78岁，平均（53.64±4.72）岁；并发症组中男10例，女7例；年龄25～76岁，平均（54.28±5.12）岁。本研究经我院医学伦理委员会审批。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：1）符合2018版“中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见”[5]中关于CGS的诊断标准，且经计算机断层摄影（computer tomography，CT）、B超检查、磁共振胰胆管造影确诊；2）术前肝功能正常；3）符合LRC的手术指征；4）患者及其家属均对本研究知情。排除标准：1）妊娠或哺乳期女性；2）合并严重心脑血管疾病；3）合并恶性肿瘤；4）急性感染；5）患有精神疾病。

1.3 方法

1.3.1 一般资料的收集 通过电子病历收集所有患者的一般资料，包括年龄、性别、病程、是否患有糖尿病、腹腔手术史，记录胆囊壁厚度、有无胆囊颈部结石、胆囊与周围脏器粘连、Calot三角粘连情况、手术性质（急诊手术或择期手术）、手术时间、术中出血量。

1.3.2 手术方法 所有患者术前均行B超检查，对于有胆总管扩张者，均行磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）检查，以排除总胆管病变。患者全身麻醉，取头高脚低的体位。建立CO2气腹，采用四孔法置入腹腔镜探头，了解胆囊及其周围组织、脏器结构，从胆囊壶腹部结石嵌顿处或胆囊底部切开胆囊壁，穿刺减压胆囊，剥离至Calot三角区，分离结扎切断胆囊动脉，电钩灼凝残留胆囊床的胆囊后壁黏膜，在距离胆管约0.5～1.0 cm处钳夹并切除胆囊管。常规放置引流管，解除气腹，用生理盐水清洗伤口，进行止血。

1.3.3 术后并发症的观察与诊断标准 患者术后并发症包括胆管损伤、胆囊管过长、结石、胆漏。胆管损伤[6]：术后胆道结构破坏或胆流异常，临床表现为高热、剧烈腹痛、黄疸等症状，术后经B超、CT、MRCP、经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）证实。胆囊管过长符合《消化疾病诊疗指南》[7]中的诊断标准，且经B超、CT、MRCP、ERCP等检查证实。结石符合《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]中的诊断标准，且经B超、CT、MRCP、ERCP等检查确诊。胆漏的诊断标准[9]：术后腹腔引流管单次胆汁引流量≥100 mL/d，或连续3 d有胆汁流出。

1.4 统计学方法 数据分析采用SPSS 19.0软件，作图工具采用GraphPad Prism 5.0软件。计量资料采用 表示，组间对比采用独立t检验，计数资料采用%表示，组间对比采用χ2检验。采用Logisitic单因素及多因素分析CGS患者LRC后并发症发生的影响因素；根据危险因素构建风险评分模型；用受试者工作特征（receiver operating characteristics，ROC）曲线评价模型预测的区分度。按照预测概率的大小分成5组，计算每组实际观测概率，应用Hosmer-Lemeshow相关分析评价预测概率和观测概率的相关性，评价模型的校准度。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 并发症的发生情况 本研究中有17例CGS患者行LRC治疗后出现并发症，发生率为7.17%（17/237），包括胆管损伤3例，胆囊管过长3例，结石4例，胆漏7例。

2.2 两组患者一般资料比较 两组患者的糖尿病、胆囊壁厚度、胆囊颈部结石、周围脏器粘连、Calot三角粘连、手术性质比例差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.3 单因素Logisitic回归分析影响患者术后并发症的因素 糖尿病、胆囊壁厚度、胆囊颈部结石、周围脏器粘连、Calot三角粘连、手术性质与CGS患者行LRC后并发症的发生有关（P＜0.05）。见表2。

表2 单因素Logisitic回归分析影响患者术后并发症的因素

2.4 多因素Logisitic回归分析影响患者术后并发症的因素 糖尿病、胆囊壁厚度＞5 mm、胆囊颈部结石、周围脏器粘连、Calot三角粘连、急诊手术均是影响CGS患者行LRC后并发症发生的危险因素（P＜0.05）。见图1。

图1 多因素Logisitic回归分析影响患者术后并发症的因素

2.5 模型的构建 糖尿病、胆囊壁厚度＞5 mm、胆囊颈部结石、周围脏器粘连、Calot三角粘连、急诊手术分别赋予19分、35分、42分、31分、38分、27分。根据X-tile软件获得的截断值，将患者划分为中危组（≤69分）、高危组（69～152分）和极高危组（＞152分）。见图2。

图2 CGS患者LRC后并发症发生风险的评分模型

2.6 模型的评价 风险评分模型的ROC曲线下面积为 0.845（95%CI：0.796～0.894，P＜ 0.001），灵敏度、特异度分别为93.64%、88.73%，区分度较好；CGS患者术后并发症发生的预测概率分别为3.65%、9.12%、21.64%、35.79%、46.42%， 观测概率分别为4.01%、9.45%、21.08%、34.28%、47.43%，Hosmer-Lemeshow相关分析P＞0.05，校准度较好。见图3。

图3 术后并发症风险评分模型的评价

3 讨论

腹腔镜顺行胆囊切除术是目前治疗CGS的最常用术式，但在胆囊炎症较为严重、与周围组织粘连紧密时，容易伤及血管和胆道[10]。而LRC是从解剖关系较为明确的胆囊底部向胆囊颈部推进切除，避免了三角关系不清时操作的盲目性导致的胆管损伤和大出血[11]。但对于胆囊壁层次不明的患者，仍会出现损伤肝总管、右肝管等组织的可能[12]。因此，早期识别CGS患者LRC后并发症的风险因素尤为重要。

本研究中，CGS患者LRC后并发症包括胆管损伤、胆囊管过长、结石、胆漏。唐伟[13]研究表明，合并糖尿病、急诊手术与老年患者腹腔镜顺行或顺逆结合胆囊切除术后并发症的发生有关，与本研究结果相似，高血糖环境能够促进细菌的生长繁殖，引起组织水肿，伤口愈合缓慢，增加术后感染的风险；急诊腹腔镜手术患者通常病情较为严重，其胆囊组织已部分或全部坏死，增加了手术操作的难度，且术前无法做好充分准备，导致术后并发症较多。在本研究中，胆囊壁厚度＞5 mm是导致患者术后并发症的危险因素，与梁冰[14]的研究结果一致，胆囊壁增厚是胆囊炎的典型表现，发病后，随着病程的推移，充血水肿症状逐渐加重，导致手术分离困难。俞阳等[15]研究表明，胆囊颈部结石是导致酒精性肝硬化合并胆囊结石患者腹腔镜胆囊切除术后并发症发生的影响因素。现本研究也得出相似的结果，胆囊颈部结石容易诱发胆囊炎症和局部粘连，手术难度增大，可导致胆囊管损伤。本研究中，周围脏器粘连、Calot三角粘连是导致CGS患者LRC后并发症发生的因素，与邵加厂[16]的研究结果一致，胆囊与周围脏器粘连，导致解剖结构不清，术中容易引起胆管及周围组织损伤，同时也增加了术后胆漏的风险；Calot三角区域包括肝脏、肝总管及胆囊管，该区域有胆囊颈部淋巴结，若出现粘连，手术过程中难以准确定位胆囊动脉，容易出现肝动脉损伤。

本研究构建了预测CGS患者LRC后并发症发生风险的评分模型，并根据X-tile软件获得的截断值，将患者划分为不同风险等级，内部检验结果显示，风险评分模型预测的区分度较好，具有一定的预测价值。

综上所述，糖尿病、胆囊壁厚度＞5 mm、胆囊颈部结石、周围脏器粘连、Calot三角粘连、急诊手术均是影响CGS患者行LRC后并发症发生的危险因素，构建风险评分模型，有利于早期识别高危人群，指导临床上采取个性化的护理措施，术前应控制糖尿病患者的血糖水平，术前、术中应加强对存在上述风险因素的患者生命体征的观察，实时监测患者的术后症状，及时采取有效的治疗方案。