新型临床用药管理模式对医院用药成本的影响

王春祥 徐铭军 薛刚 费秀珍 余碧勇 赵九艳 李新 彭欣欣 王艺淋 周莹桦 赵彦栋

为规范医务人员用药行为，有效控制医药费用的不断增长，切实缓解群众“看病难、 看病贵”的问题，2015年，国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见(国办发[2015] 38号)，提出“力争到2017年试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到30%左右”[1]的要求，2017年国家卫生计生委关于全面推开公立医院综合改革工作的通知[2]要求贯彻落实降低药占比，此举是破除公立医院逐利机制的重要举措，2017年4月8日，北京市正式实施公立医院综合改革，医改为公立医疗机构的发展指明了方向，也对医院药学工作提出了新要求。在药品加成取消前医院药品销售越多，获得利润越多；医院药品品规越多，药品市场销售愈繁荣。最终，形成医生多开药，开贵药的现象。2018年4月实行药品零差价政策后，医院药品销售量越大则消耗医院成本越多、占用医院资金越多[3]。因此，如何通过合理用药管控从而降低药品成本，成为医院管理者面临的新课题。近几年，在新医改背景下，借助“区办市管(区级医院运营管理权移交市属医院)”模式，首都医科大学附属北京妇产医院托管了北京市怀柔区妇幼保健院，采取处方、医嘱点评结合行政管控的方法促进合理用药，本文对医院托管后采取的管控措施及托管前后的药品使用管控指标数据进行了分析，为控制医药费用及促进合理用药精细化管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从医院信息系统(HIS)提取医院2017年1～12月(管控前)和 2018年1～12月(管控后)的患者门诊处方、住院病历作为研究资料。

1.2 方法

1.2.1 临床用药管控措施

1.2.1.1 采取科室药品费用预算制:医院细化各临床科室的药品预算，根据科室的用药特点，分配不同的药品费用额度，坚持优先保障妇产科、儿科常见病，危重病人的治疗，及以药物治疗为主的疾病(高血压、糖尿病)治疗基本用药；优先考虑抢救药、国家基本药物和高级别证据指南推荐的一线药物。督促各科室研究论证使用高价药品的必要性和低价药品的安全性、有效性，加强合理用药，节约药品成本。

1.2.1.2 审核临床药品使用情况并实行双向控制:双向控制包括根据药物品种进行控制和依据医生控制[3]。根据药物品种控制是指临床药师重点对联合用药多、用量大、价格昂贵的药品进行处方点评与医嘱审核。依据医生控制，是指通过处方点评筛选出门诊次均药费明显高于科室平均水平的医生，根据医生门诊药费，门诊治疗费，检查费等数据计算该医生门诊药占比、次均费用等指标，形成数据报表,反馈到临床科室，并对医生进行面谈，按月通报医生的药占比和次均药费[4]，实行持续管控,如果仍然明显高于本科室的平均水平,采取限制挂号数量和设定平均药费上限。

1.2.1.3 审核处方及医嘱，优化药物治疗:门诊处方审核和干预，主要针对诊断与用药不符、超剂量使用、药物剂型选择、给药途径与患者年龄不适宜等问题。住院医嘱审核的常规项目包括药品使用指征、用法用量、配伍禁忌、溶媒选择、相互作用、输注滴速等。临床药师对住院的医嘱进行点评，让患者得到更佳的药物治疗方案[5]。

1.2.1.4 干预超常使用辅助药物:①每月进行超常预警通报，控制用药异常增长 每月通报药品动态监测分析结果，尤其对重点监控药品、抗菌药物、中成药、中药注射剂进行重点监测，若使用量出现异常增加，将立即进行异常使用警告,并对涉及药物的适应症、使用剂量、疗程进行重点分析评价，对主要使用科室进行合理干预。②限制辅助药物用量 对于超适应症用药、超剂量使用、用药数量或金额增长幅度大的辅助用药，通过严格限制用药指征来控制处方行为。对各临床科室辅助用药金额、辅助用药药占比核算绩效指标，从绩效管理角度控制辅助药品的使用[5]。

1.2.1.5 在医院内部公开用药情况、干预结果、处罚内容:每月将使用金额前10名药品，以及使用上述品种金额前3名的科室和医生，在医院内部进行公示,使各科室及医生充分了解用药情况，便于及时调整药品预算。①持续监督：院内公示中，对连续三个月均被公示的科室和医生，医院指派专家组对其用药情况进行分析和评价，将评价结果纳入绩效管理，并不断督促整改，保证用药比例高、使用量大的不合理用药问题得到有效控制。②按月度考核：明确考核标准，将合理用药指标细化到各临床科室，包括门诊药占比、住院药占比、次均药费等，通过对考核指标的不断优化，形成药品预算管理长效机制。

1.2.2 管控干预效果评价:对干预前后医院处方金额、用药品种数、次均药费、例均药费、医院门诊和住院药占比[6]、重点监控药品使用金额、中成药使用金额占比、门诊和住院患者抗菌药物使用率进行统计[7]、比较：①平均处方金额：即门诊药品销售总金额/处方张数；②平均用药品种数：即患者用药品种数之和/用药人次；③次均药费：即门诊总药品费用/用药人次；④例均药费：即住院患者药品销售总金额/同期出院人次；⑤药占比：即药品收入/医疗总收入×100%；⑥重点监控药品使用金额：即医院重点监控药品销售总金额；⑦中成药使用金额占比：即中成药销售金额/全院药品销售总金额；⑧门诊抗菌药物使用率：即门诊就诊使用抗菌药物人数/同期门诊就诊总人数；⑨住院患者抗菌药物使用率：即出院患者使用抗菌药物总例数/同期出院总人数。

2 结果

2.1 平均处方金额及平均用药品种数比较 2018年平均处方金额及平均用药品种数均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 平均处方金额及平均用药品种数比较

2.2 门诊次均药费及住院患者例均药费比较 2018年门诊次均药费及住院患者例均药费均明显低于对照组，对比差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 门诊次均药费及住院患者例均药费比较 元,

2.3 住院患者例均药费及药占比比较 2018年重点监控药品使用金额及药占比等明显低于对照组，对比差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 重点监控药品使用金额及药占比等比较

2.4 中成药使用金额占比及住院患者抗菌药物使用率比较 2018年中成药使用金额占比及住院患者抗菌药物使用率均明显低于对照组，对比差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 中成药使用金额占比及住院患者抗菌药物使用率比较

3 讨论

3.1 干预有效控制了医院药品费用 医院层面通过分析门诊处方金额、用药品种数、次均药费、例均药费和药占比等五项指标，来综合评定医院药品费用情况。

门诊平均处方金额以门诊药品销售金额为分子，门诊处方张数为分母，比值的下降一定程度上反映了处方用药强度的下降，但不能排除开具药品品种和数量不变的情况下分解处方，使处方数量增加，致使门诊平均处方金额减小，因此我们同时选取了平均用药品种数进行比较，2017年门诊平均处方金额(124.46±10.92)元、平均用药品种数(3.16±0.21)种，2018年分别为(110.69±3.68)元、(2.22±0.15)种，经SPSS 20.0 进行统计分析，差异均有统计学意义(P<0.05)，管控后平均处方金额、平均用药品种数均降低，说明管控有效控制了药品种数、数量，该结果与干预后门诊次均药费下降的结果一致。次均药费以用药人次作为分母，排除了不同时间段医院就诊人数不同所带来的影响，使不同时间段的药品费用可以进行横向比较。2017年次均药费、例均药费分别为(121.13±16.08)元、(1 171.00±11.21)元，2018年分别为(97.45±8.35)元、(964.88±10.15)元，管控后分别下降19.55%、17.6%，前后比较存在统计学差异，说明积极干预显著降低了次均及例均药费。药占比是用来衡量药品收入在医疗总收入中所占的比重，是一个相对值。2018年4月，实行取消15%药品加成的政策，药品价格下降，若次均药费和例均药费均降低但药占比不降反升，则管控的实际效果便缺乏说服力。2017年药占比(42.38±4.57)%，2018年为(33.39±2.72)%，管控后药占比下降8.9个百分点，说明干预措施有效降低了药品费用的相对值。

通过门诊处方金额、用药品种数、次均药费，例均药费和药占比的前后对比，不难发现管控措施有效控制了医院药品费用。

3.2 干预减少了不良反应发生率，并大幅降低重点监控药品(辅助用药)费用 平均用药品种数一定程度上决定了不良反应的发生率。平均用药品种数是临床合理用药的重要参考指标，随着临床用药品种数的增多，药物间的相互作用和药品不良反应发生率明显增加， 如联用2～5种药品，不良反应发生率仅为5.2%，而联用 11～15种药品时这一数据上升至 24.2%[8]。2017年门诊用药品种数与2018年相比较，管控后平均用药品种数降低29.75%，在一定程度上降低了患者发生不良反应的风险。

限制辅助药品用量。对全院药品动态监测分析发现儿滞灵用量异常增长，并对用药适应症、用法用量进行分析评价，对无适应症使用、超剂量使用的情况立即实施超常预警，医院行政层面给予责任医师暂停处方权3个月的处罚。针对用药量大的妇科、产科、儿科，分析辅助用药的占比，进行绩效指标调整，从管理角度控制辅助药的使用，管控后显示产科用药生血宝合剂、儿科用药儿滞灵、妇科用药康复新液、裸花紫珠胶囊使用数量均显著下降，超疗程、超剂量不合格处方明显减少。2017年重点监控药品(辅助用药)使用金额、中成药使用金额占比分别为(30.82±5.65)万元、(56.55±4.26)%，2018年分别为(15.42±4.72)万元，(52.32±3.54)%。但由于医院儿科门诊量占全院门诊总量的1/2，就诊患儿多为消化系统、呼吸系统疾病，所以导致与卿轶等[9,10]所报道的中成药使用占比48.75%、24.68%相比偏高，但也提示需加强儿童中成药处方的专项点评，开展儿童中成药使用合理性评价的相关研究[11-14]。

3.3 有效促进了抗菌药物的合理使用 医院行政层面对连续3个月重复出现同一抗菌药物不合理使用问题的科室和医生进行通报，临床药学层面通过处方点评结果与绩效考核相结合进行干预，2017年门诊和住院抗菌药物使用率分别为(18.53±0.49)%、(48.57±3.93)%。2018年为(17.48±0.62)%，(57.06±2.29)%，门诊抗菌药物使用率显著下降，住院患者抗菌药物使用率有所上升，究其原因为医院在“区办市管”模式下，2018年与2017年相比，手术总例数增加28.79%，三、四级手术量增加384.93%，增加的住院手术患者中，多为宫颈癌根治术，二氧化碳激光手术，腹腔镜子宫肌瘤剔除术及经阴道或经腹腔子宫切除术[15,16]，以上均为Ⅱ类切口手术(清洁—污染手术)，须预防性使用抗菌药物[17,18]，以上分析显示医院抗菌药物使用合理性水平显著提高[19]。

综上，随着医改的深入推进，“区办市管”模式，在通过处方、医嘱点评及行政管控等多措并举下，使医院用药成本明显下降，显著提高药品使用合理性，形成医院与患者双赢格局，值得推广普及。