右美托咪定对大面积烧伤手术患者肺氧合和炎性反应的影响

崔淑珍 陈何伟 杨艳超

大面积烧伤患者，皮肤屏障功能严重破坏，血管通透性增高，全身炎性反应较重，早期机体极易出现多脏器功能损害，肺脏是严重烧伤后最早受损伤的器官[1]，而且由于烧伤时常合并吸入性损伤等，肺功能极易受到损伤，是烧伤早期患者死亡的主要原因[2]。因此，开展大面积烧伤患者肺保护研究，具有重要临床的意义，右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，不但具有镇静镇痛的药理作用，而且已有研究证实右美托咪定还具有肺保护作用[3]，但目前尚未见对烧伤手术患者肺功能影响的报道，本研究拟探讨右美托咪定对大面积烧伤手术患者肺功能的影响，以期减少肺部并发症，使手术患者顺利度过围术期。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已获医院伦理委员会批准文件，患者或其委托人均签署知情同意书。纳入标准：选择在我院行大面积烧伤切痂植皮手术患者40例，年龄20～60岁，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，烧伤总面积>30%，或Ⅲ度烧伤面积>20%的患者。排除标准：Ⅰ～Ⅱ度烧伤总面积≤30%，Ⅲ度烧伤面积≤20%，强酸性化学物质烧伤严重者，大面积烧伤休克期患者，合并有严重窦缓，Ⅱ度以上房室传导阻滞患者。采用数字表法将患者随机分为2组：右美托咪定组(Y组)和对照组(D组)，每组20例。

1.2 方法 患者入手术室后，常规监测体温(T)、脉搏(P)、血压(BP)、血氧饱和度(SPO2)，建立外周静脉通道或中心静脉通路，同时建立有创动脉压监测，根据患者皮肤损伤情况，动脉穿刺可选择桡动脉、肱动脉或者足背动脉，必要时穿刺股动脉。右美托咪定组麻醉诱导前静脉泵入右美托咪定0.5 μg/kg(右美托咪定200 μg，用0.9%氯化钠溶液稀释到50 ml，相当于4 μg/ml)，10 min泵入,同时给予吸氧，然后以0.4 μg·kg-1·h-1的输注速度至手术结束前10 min。对照组静脉泵入与右美托咪定组等容量的0.9%氯化钠溶液。2组均采用相同的麻醉诱导和麻醉维持方法，用咪达唑仑0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，依托咪酯0.2～0.3 mg/kg或丙泊酚1～2 mg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，贯序缓慢给药行麻醉诱导，注意维持血压平稳，血压低于基础值的30%时给予小剂量去氧肾上腺素或多巴胺提升血压，患者意识消失肌肉松弛后，可视喉镜下明视进行气管插管，放置牙垫，妥善固定气管导管，连接麻醉机进行机械通气。麻醉维持丙泊酚2～3 mg·kg-1·h-1，盐酸瑞芬太尼0.05～0.2 μg·kg-1·min-1泵入，七氟醚0.5～1%吸入，间断静脉注射顺式阿曲库铵维持肌肉松弛。术中输注晶体液，失血量>800 ml时输入血液及血制品，维持尿量>1 ml·kg-1·h-1。分别于右美托咪定给药前(T0)、手术开始后1 h(T1)，手术开始后2 h(T2)，右美托咪定停药时(T3)，采集动脉血1 ml即刻进行血气分析，记录吸氧浓度和氧分压(PaO2)，根据血气结果计算氧合指数(OI，oxygenation index=PaO2/FiO2)，同时记录肺泡动脉氧分压差(A-aDO2,difference of alveoli-arterial oxygen presure)。采取静脉血5 ml注入试管内，以待检测血浆肿瘤坏死因子(TNF-α)和白细胞介素(IL-6)浓度，用酶联免疫吸附实验方法检测。

2 结果

2.1 2组患者一般情况比较 2组患者ASA分级、性别比、年龄、手术时间、出血量差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般情况比较 n=20

2.2 2组患者血气相关指标比较 2组患者OI和A-aDO2比较，组间比较，T0时2组比较差异无统计学意义(P>0.05)，在T1、T2、T3时Y组OI明显高于D组，A-aDO2明显低于D组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者血气相关指标比较

2.3 2组患者各时点血清炎性因子浓度比较 2组患者各时点的血清TNF-α和IL-6浓度比较，T0时2组比较差异无统计学意义(P>0.05)；与D组比较，Y组在T1、T2、T3时点血清TNF-α和IL-6浓度较低，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者各时点血清炎性因子浓度比较

3 讨论

大面积烧伤时，常伴有多器官功能损害，早期即可出现急性肺损伤，甚至呼吸窘迫综合征等，如果治疗不及时，很快出现多脏器功能不全，威胁生命安全，预后不良。急性肺损伤，以低氧血症和肺组织大量炎细胞浸润为主要特征[4]，是大面积深度烧伤患者最常见的并发症之一，特别是在合并吸入性损伤、延迟复苏、休克等情况下更易发生。巨噬细胞、中性粒细胞以及血管内皮细胞释放大量的炎性介质，引起肺组织炎性反应，严重者出现急性呼吸功能不全，特别是休克期后并发的呼吸功能衰竭几乎都是肺部感染所致。烧伤后48 h，进入急性感染期，坏死组织溶解，烧伤创面炎性感染，同时，伴随体液回吸收，细菌、毒素进入血液循环，引起全身炎性反应，进一步加剧肺部感染，肺损伤。因此，大面积烧伤患者更应该重视肺保护措施。

右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂,具有镇静、镇痛、抗炎、抗交感、抗氧化应激等作用，并且对呼吸无明显抑制作用。右美托咪定因其良好的药理作用，在烧伤患者也得到广泛应用[5]，右美托咪定可以减轻烧伤患者换药以及切痂植皮术中的疼痛，右美托咪定作用于脊髓背角α2肾上腺素能受体，抑制N-甲基-D天门冬氨酸受体介导的疼痛传导。与其他镇静镇痛药最主要的区别在于患者自主呼吸良好，在自然睡眠状态中完成换药等操作。右美托咪定还可以减少全身麻醉药丙泊酚、氯胺酮用量，患者术后能够平稳快速苏醒[6]。本研究主要探讨其抗炎作用以及对肺功能的影响。

随着对右美托咪定的研究日益深入，发现右美托咪定具有脏器保护作用[7]，可能与其抗交感、抗氧化应激有关。右美托咪定可以改善烧伤患者超氧化物歧化酶的活性，降低心肌酶、肌钙蛋白以水平等，对烧伤患者的心肌有保护作用[8]。右美托咪定还具有肺保护作用。手术过程中，呼吸机控制呼吸可引起肺组织内皮细胞的破坏，甚至细胞的凋亡，肺泡巨噬细胞激活氧自由基，出现氧化应激反应，中性粒细胞增多，肺泡破坏，手术在切削痂过程中，出血多时，肺脏亦会有缺血损伤，同时也会有微小血栓入血，引起肺功能损伤，临床表现为血氧分压降低，甚至血氧饱和度降低。右美托咪定还能够抑制炎性反应，减轻氧化应激，增强机体免疫力，抑制肺血管收缩，改善氧合功能，降低气道反应等，从而起到肺保护作用[9]。本研究中，右美托咪定组麻醉诱导前静脉泵入右美托咪定0.5 μg/kg(10 min 泵入)，术中以0.4 μg·kg-1·h-1的速度持续输注至手术结束前10 min，结果发现右美托咪定组氧合指数明显高于对照组，说明右美托咪定能改善大面积烧伤患者的氧合功能。肺泡动脉氧分压差是反应肺换气功能的一个指标，肺泡动脉氧分压差升高，肺氧合功能障碍，提示术中出现肺损伤，肺水肿或肺炎性反应加重[10]等，本研究中右美托咪定组肺泡动脉氧分压差明显低于对照组，说明右美托咪定组肺损伤较对照组轻微，右美托咪定具有肺保护作用。TNF-α主要是由一种活化的单核/巨噬细胞产生的一种细胞因子，具有多种生物学效应[11]。主要由活化的T细胞产生，能够启动炎性反应，是机体损伤期间宿主反应最早、最强的介质之一。炎性反应亢进影响免疫功能，进而影响患者术后转归[12]。IL-6是神经-内分泌-免疫功能发生改变的重要介质，同时也是机体应激反应中最敏感最重要的的一种标志物和介导物。手术创伤可引起TNF-α和IL-6合成及释放增加，同时激活单核-巨噬细胞、血管内皮细胞和淋巴细胞，可引起并加重机体全身炎性反应。右美托咪定具有抑制全身炎性反应，降低炎性因子水平的作用[13]。右美托咪定在手术中能减少炎性因子TNF-α和IL-6的水平，能改善肺通气患者的肺功能，提高患者氧合[14]，可能是右美托咪定抑制了巨噬细胞、单核细胞，使TNF-α和IL-6合成及释放减少，有利于减轻肺组织炎性反应，减轻肺损伤，改善患者的预后，促进患者早日康复。右美托咪定可以降低血清IL-6、TNF-α的水平，减轻炎性反应[15]。本研究中右美托咪定组TNF-α和IL-6血浆浓度明显降低。朱志鹏等[16]在研究中也发现右美托咪定能减轻大面积烧伤患者术中的炎性反应，具有炎性调节作用。何绮霞等[17]比较了不同剂量右美托咪定对烧伤手术患者切痂植皮术中炎性反应的影响，结果发现右美托咪定0.4～1.2 μg/kg均能抑制炎性反应，且呈剂量依赖性。与丙泊酚等药物联合使用，也可明显缓解重度烧伤引起的炎性反应，减少并发症[18]。右美托咪定还可通过对巨噬细胞，单核细胞产生细胞因子的过程进行调控，抑制血液中单核T细胞各种炎症递质的产生与释放，从而抑制炎性反应，缓解机体的免疫抑制[19]，减轻围手术期炎性反应[20]，降低术后并发症的发生率。

综上所述，右美托咪定可改善大面积烧伤手术患者肺氧合功能，减轻炎性反应，具有肺保护作用。