家庭无创通气在稳定期COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者中的疗效评价

孙金昊 刘玉芳 李香兰 张秀敏 池菲 张春艳

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease)是严重威胁人类健康的一种呼吸科常见肺部疾病，常合并有呼吸衰竭，疾病发展到一定程度可严重影响患者生活质量，反复住院增加家庭经济负担。临床上常常采用低浓度氧疗，纠正此类患者低氧血症，防止二氧化碳进一步升高。目前研究中无创正压通气对慢性阻塞性肺病急性加重的患者能有效缓解其呼吸机疲劳，纠正呼吸衰竭[1]，有着肯定的治疗价值。但目前对于非急性加重患者家庭无创通气的应用仍有争议。且部分患者使用家用呼吸机存在知识缺乏、依从性差、呼吸机使用不当等问题，从而影响治疗效果。本研究对我院收治的COPD患者进行跟踪随访，旨在研究家庭无创通气在稳定期COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者中疗效。以指导无创通气在稳定期COPD患者家庭中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2020年12月我院治疗后稳定期的重度COPD患者为研究对象，均符合中华医学会呼吸分会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊疗指南》[1]的诊断标准。本研究共纳入慢性阻塞性肺疾病稳定期患者共84例，其中，无创通气组43例，单纯氧疗组(对照组)41例。其中，无创通气组，男31例，女12例；年龄(55～82)岁，平均年龄(65±7.98)岁；病程10～25年。对照组为同期慢阻肺患者，未使用无创呼吸机，而坚持家庭氧疗患者共41例，氧疗时间>12 h/d。其中，男29例，女12例；年龄(57～79)岁，平均年龄(66±6.45)岁；病程9～20年。2组在性别比、年龄、病程、疾病程度、合并症、血气分析及肺功能等资料方面差异无统计学意义(P>0.05)。该研究已通过医院伦理委员会批准。

1.2 入选标准 (1)符合 COPD 诊断标准，存在慢性Ⅱ型呼吸衰竭，并处于 COPD 稳定期的出院患者；(2)患者出院后需持续居家使用家用呼吸机进行机械通气；(3)能自觉配合完成肺功能等相关检查；(4)患者知情同意，并自愿参加本研究。

1.3 排除标准 (1)不能耐受无创通气；(2)面部损伤；(3)严重肺大疱、纵膈气肿；(4)合并弥漫性肺部疾病；(5)合并神经肌肉疾病；(6)严重心衰、胸廓畸形等情况；(7)无创呼吸机居家使用时间<6 h；(8)中途退出随访者及失访者。

1.4 研究方法 所有慢性阻塞性肺疾病稳定期的患者均接受基础药物等治疗[2]。包括吸入用支气管扩张剂及糖皮质激素，茶碱类，化痰药物口服。根据患者病情程度调整治疗药物。对照组按照指南[1]推荐方案长期接受家庭氧疗。每日氧疗时间>12 h。无创通气组为常规治疗基础上应用家用无创呼吸机辅助通气治疗。均选用双水平正压通气(BiPAP)，S/T模式。根据患者体重，潮气量等调整呼吸机参数，由医生调节呼吸机参数，吸气压力(IPAP)12～24 cm H2O，[平均(19±4.48)cm H2O]呼吸压力(EPAP)4～8 cm H2O，每日上机时间≥6 h[平均(12±3.78)h]，同时给予氧疗，对患者及家属进行健康宣教，指导其正确、合理使用家庭呼吸机进行机械通气。2组患者均进行随访，主要以电话随访为主，患者定期院内复查。包括患者一般情况，活动耐量，用药情况，呼吸机使用情况，急性加重情况及治疗情况。随访时间为1年。

1.5 观察指标 以下指标均在治疗前及治疗1年后检测，均在 COPD 稳定期完成。

1.5.1 呼吸困难程度分级：采用改良的英国医学研究委员会呼吸困难量表 (mMRC)评分[3]；mMRC评分分为0～4分。0分：除剧烈运动外，一般不感到呼吸困难；1分：平地急行气短或上坡时气短；2分：平地行走因气短慢于同龄人，或平地行走时必须停下喘气；3分：平地行走100 m或数分钟即有气短；4分：因气短不能离开房间。

1.5.2 生活质量评分测定：采用中文版CAT呼吸问卷评分[3]。由患者独立完成问卷。CAT评分包括8 个常见临床问题，以评估慢阻肺患者的健康损害，而且CAT 评分越高，病情越重。

1.5.3 动脉血气指标：在稳定期内检测动脉血二氧化碳分压(PaCO2)及动脉血氧分压 (PaCO2)。

1.5.4 肺功能：在稳定期内检测一秒用力呼气容积(FEV1)/用力肺活量(FVC)及一秒用力呼气容积(FEV1)。

1.5.5 比较2组年住院次数，住院时间，住院治疗费用。

1.5.6 比较2组气管插管率及死亡率。

2 结果

2.1 预后 随访期间，对照组及无创通气组中均因急性加重死亡1例。

2.2 2组治疗前后mMRc评分及CAT评分比较 与对照组相比，无创通气组治疗后患者mMRc评分及CAT评分均有改善(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后mMRc评分及CAT评分比较 分,

2.3 2组治疗前后血气分析比较 治疗前2组患者血气指标差异无统计学意义(P>0.05)。与对照组相比，无创通气组治疗后患者pH值PaO2及 PaCO2均有改善(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后血气分析比较

2.4 2组治疗前后肺功能比较 治疗前2组肺功能差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后肺功能均有所下降，无创通气组肺功能下降程度相对较小。但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后肺功能比较

2.5 2组年住院次数、住院时间及平均住院费用的比较 与对照组相比，无创通气组年住院次数明显降低，有统计学差异(P<0.05)；住院时间与住院费用相比，2组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组年住院次数、住院时间及平均费用比较

2.6 2组随访期间气管插管率及死亡率比较 2组气管插管率及死亡率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组气管插管率及死亡率比较 例(%)

3 讨论

COPD 是一种以持续气流受限为特点的慢性气道炎症性疾病。与气道和肺组织对香烟、烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎性反应有关。多呈进行性发展过程，逐渐引起患者通气功能障碍，肺功能进行性下降，影响患者生活质量。近年来随着空气污染程度的不断加重，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的发病率逐年升高。世界卫生组织预计，慢性阻塞性肺病将在2030年成为全世界第三位主要死因。COPD患者一旦出现急性呼吸衰竭，常常诱发心力衰竭、肺性脑病、全身多器官功能障碍，严重威胁患者生命安全。

慢阻肺患者在发病过程中由于缺氧、小气道炎症，小气道阻塞易引起气道阻力增加，呼吸肌疲劳，诱发Ⅱ型呼吸衰竭。治疗不及时，严重者可出现肺性脑病[4]。目前对COPD患者进行治疗的目的是改善症状，延缓肺功能下降，改善活动耐量，提高生活质量，降低病死率。临床上常常通过机械通气改善AECOPD患者二氧化碳潴留，改善患者症状[5]。同时由于慢性阻塞性肺疾病具有动态过度充气的特点，呼吸机可能引起的肺部损伤和患者不适的风险，须避免该情况，以免进一步加重严重受损的负担患者[6]。

家庭无创机械通气技术广泛应用于睡眠呼吸暂停、肥胖低通气等患者[7]。家庭无创通气在合并呼吸衰竭的稳定期COPD患者中的应用的相关研究亦不少见。目前虽然无创正压通气已成为降低AECOPD住院患者致残率和死亡率的重要方法，但作为家庭无创通气对稳定期COPD的应用效果仍存在争议，疗效尚不明确。有研究表明，稳定期COPD合并慢性Ⅱ型呼吸衰竭患者中，应用无创通气治疗可缓解患者呼吸肌疲劳，降低COPD急性发作频率，降低住院率和病死率，改善生活质量，提高生存率[8-11]。亦有研究显示家庭无创对稳定期COPD患者的疗效显示了相反的结果[12,13]。本研究结果显示，无创通气组治疗后患者mMRc评分、CAT评分、血气分析均有改善(P<0.05)，年住院次数明显降低(P<0.05)。

由于气流受限程度与COPD死亡率有密切的相关性，同时肺功能监测有可重复性的优点，在评价COPD患者严重程度中起了至关重要的作用[14]。COPD患者由于长期反复发作的气道慢性炎症造成气道狭窄、阻塞，导致肺功能进行性下降。多项研究表明无创正压通气治疗虽然不能逆转病情的进展，但对肺功能下降的程度可以起到延缓、控制的作用[15]。但本研究结果认为虽然家庭无创能够改善患者生活质量，降低住院率，但对肺功能影响微乎其微。国外也有多项研究也证实了家庭无创呼吸机不能有效改善肺功能[12]。

虽然肺功能检查是诊断COPD和评估疾病严重程度的重要客观指标，但其并不能全面反映疾病的临床特点和风险评估。COPD全球倡议中(GOLD)明确提出除肺功能，还要对此类患者进行临床症状、急性加重以及合并症的综合评估。针对临床症状推荐应用COPD评估测试量表(CAT)，或改良英国医学研究理事会呼吸困难指数(mMRC)进行评估[16]。有研究表明使用CAT 中文版来评估我国COPD 患者的生命质量，是可靠、有效的标准化测量方法[17,18]。本研究发现家庭无创正压通气治疗6个月后CAT评分较前明显改善，组内比较差异有统计学意义(P<0.05)，较家庭氧疗组治疗6个月后有明显统计学意义。

家用无创呼吸机的管理是影响患者预后的重要环节。王惠华等[19]的研究中显示，对应用家用呼吸机的患者进行优化管理模式，通过定期监测病情，完善家用呼吸机机械通气及肺康复治疗的健康指导，每周进行效果评估，调整治疗方案；家属采用视频打卡模式每天记录患者的机械通气及肺康复治疗现状，实现医务人员的实时监督；制作多种形式、涵盖疾病全程的COPD 健康教育材料等多种形式，能够提高患者的医从性，可改善COPD患者肺功能及生活质量。何晓蓉等[20]的研究中也显示无创呼吸机治疗 3 个月后，高水平自我管理能力患者FEV1、FEV1/FVC 高于中、低水平患者。提示患者自我管理能力可能对家用无创呼吸机治疗COPD患者的肺功能有一定影响。李春艳等[21]对可通过互联网远程监控的无创呼吸机进行监控，以远程调整呼吸机参数，使患者实时获得最佳通气效果，得出了较为理想的治疗结果，患者的症状、肺功能均有明显改善。本研究也对此类患者进行电话随访和呼吸机应用的指导，但未能做到实时监督，健康教育深入程度仍不够。

家用无创通气对住院率的死亡率的影响也是本研究的重要研究内容。Murphy等[22]研究显示家庭无创通气患者相比于单纯吸氧氧疗组可明显降低住院率，但全因死亡率无明显差异。国外另外一项研究显示远程医疗即应用家用无创呼吸机在稳定的高碳酸血症COPD患者中可以将住院费用降低>50%[23]。本研究中，无创通气组患者住院时间和费用较对照组无明显差异，气管插管率及死亡率无创通气组无明显改善(P>0.05)，考虑可能与样本量小有关。

综上所述，本研究中，家庭无创通气对于稳定期COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者能够改善其症状，提高活动耐量，减少住院次数，改善生活质量，减少住院次数，但对肺功能无明显改善作用，对患者再次住院时间、住院费用、气管插管率及死亡率均无明显改善。当然，家庭无创通气需要更精准的监控和评估，以指导患者家庭治疗，可能能达到更理想的治疗效果。