cTTE、cTEE分别联合cTCD在卵圆孔未闭诊断及介入封堵术中的应用比较*

马杰，廖红娟，张焱，李璐瑜，张洁琼，赵曙光，宋秀娟

（河北医科大学第二医院心脏外科，河北石家庄 050000）

卵圆孔未闭是成人中常见的先天性心脏异常，发病率为20%～25%，一般认为卵圆孔未闭的分流量较低，不会引起两心房间的分流及心脏血流动力学改变[1]。近年来研究表明[2-3]，卵圆孔未闭与原因不明脑卒中的发生关系密切，可引起下肢深静脉或盆腔深静脉血栓等，且发生过血栓的卵圆孔未闭患者再发的危险性相对较高，故尽早诊断和治疗该病对改善患者的预后具有重要意义。经食管超声心动图检查（transesophageal echocardiography,TEE）是诊断卵圆孔未闭的金标准，能清楚显示房间隔的细微结构，但因为是有创操作，并需表面麻醉，在诊断时存在一定局限性[4-5]。经胸超声心动图声学造影（contrast transthoracic echocardiography,cTTE）可通过注射对比剂并结合声学造影对心内结构及血流来源进行观察，对卵圆孔未闭的诊断具有一定的价值[6]。经食管超声心动图声学造影（contrast transesophageal echocardiography, cTEE）可清晰观察卵圆孔未闭的大小、形态及周围情况。经颅多普勒超声声学造影（contrast transcranial doppler,cTCD）通过注射对比剂检测大脑中的动脉血流信号，可用于脑血管水平及分流情况的评估[8-9]。以往临床多比较cTTE 和cTEE 对卵圆孔未闭的诊断效能，但关于两项技术联合cTCD 诊断的报道较少，且尚未明确不同检查手段在临床治疗中的指导作用。鉴于此，本研究探讨cTTE、cTEE 分别联合cTCD 在卵圆孔未闭诊断及介入封堵术中的应用价值，旨在为临床早期诊断及预后评估提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月—2019年12月河北医科大学第二医院收治的551 例高度疑似卵圆孔未闭患者作为研究对象。其中，男性282 例，女性269 例；年龄12～69 岁，平均（41.62±8.83）岁；有吸烟史117 例，无吸烟史434 例；症状表现：晕厥34 例，头痛178 例，头晕216 例，四肢无力123 例。纳入标准：临床以头痛、不明原因晕厥、头晕等为主要症状；接受cTTE、cTEE 分别联合cTCD 检查，且对对比剂无过敏反应；接受介入封堵术治疗且无手术禁忌证；患者或家属均知情并签署知情同意书。排除标准：妊娠期或哺乳期女性；合并感染性传染疾病；伴有精神及认知功能障碍。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 检查方法

选择飞利浦EPIQ CVx 彩色超声诊断系统（飞利浦超声股份有限公司，国械注进：20203060322）进行检查，cTTE 探头频率为3～5 MHz，cTEE、TEE 探头频率为7 MHz。

1.2.1 TEE 检查叮嘱患者空腹8 h，取左侧卧位并屈曲双下肢，使用1%利多卡因气雾剂表面麻醉后，将探头置入患者食管中段处，以0～130°多角度观察房间隔卵圆孔处，判断是否有分流信号、欧式瓣或希阿里氏网（Chiari network，CN）等，观察左心耳是否出现血栓，升主动脉有无斑块。

1.2.2 cTTE检查在患者左肘静脉留置静脉通道后连接三通管，取2 支10 mL 注射器备用，用其中一支注射器抽取8 mL 的生理盐水，另外一支抽取1 mL 空气并连接三通管回抽1 mL 血液，将两支注射器来回对推20 次左右作为对比剂。在患者静息状态下注射对比剂，观察右心微泡显影情况、左心是否存在微泡显影及显影时间。在注射对比剂时叮嘱患者对着压力表连接管用力吹气5 s 以上，至压力表超过40 mmHg 为有效，待右心内充满微泡时释放有效Valsalva 动作，观察左心内是否出现微泡显影及显影时间。以静止单帧图像上左心内出现的最大微泡数量将向右向左分流（right to left shunt, RLS）分为4 级：0 级，左心内无微泡；Ⅰ级，左心内有1～10 个微泡/帧；Ⅱ级，左心内有11～30 个微泡/帧；Ⅲ级，左心内有＞30 个微泡/帧。

1.2.3 cTEE检查取食管中段45～90°切面，显示房间隔原发隔与继发隔间明确的缝隙，其余操作与cTTE 检查一致，观察左心房内微泡来源、显影时间及持续时间。

1.2.4 cTCD 检查首先将超声探头置于右侧颞窗，观察右侧大脑中动脉，并调整超声参数，以获得清晰血流信号。

cTTE 和cTCD 检查完成后在患者肘静脉建立静脉通路，用8 mL 生理盐水+1 mL 空气+1 mL 患者自体回血，三通开关连通后来回快速推注操作20 次以上，保证生理盐水、空气、血充分混合。分别于患者静息状态下及Valsalva 动作下注射提前配制好的对比剂，观察颅内微栓子信号（microembolic signals,MES）、左心室四腔心切面在3～5 个心动周期内微泡显影情况。

1.2.5 诊断标准参考《卵圆孔未闭处理策略中国专家建议》[10]中相关标准，TEE 以卵圆窝继发隔与原发隔存在未融合的裂隙，经超声可见有细束的斜行过隔血流信号则可诊断为卵圆孔未闭；cTTE以左心室四腔心切面在3～5 个心动周期内有微泡显影，存在RLS 则可确诊为卵圆孔未闭；cTEE 以观察到卵圆孔处有分流则可确诊为卵圆孔未闭。联合诊断以符合cTTE、cTEE 任一标准则可确诊为卵圆孔未闭。

1.3 介入封堵术

对确诊为卵圆孔未闭的患者进行介入封堵术治疗[11]。患者常规麻醉，在右侧股静脉穿刺，将6 F右心导管及导引钢丝穿刺于右心房，经卵圆孔将导丝及导管送入左心房及左上肺静脉，更换加硬导丝，将长鞘自下腔静脉、右心未闭卵圆孔送至左心房，经输送鞘管送入卵圆孔未闭封堵器进行封堵。经胸超声判断封堵器的位置，观察封堵位置是否良好、封堵器是否固定良好且不影响心瓣膜功能，确认无误后释放封堵器。术后给予患者阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，国药准字HJ20160684，规格：100 mg）100 mg 口服，1 次/d。

1.4 观察指标

①以TEE 诊断结果为金标准，cTTE、cTEE 分别联合cTCD 对卵圆孔未闭的诊断效能，包括敏感性、特异性及准确性。②术后随访1年，术后6 个月的封堵有效率及3 个月、6 个月、1年的心慌、胸闷、胸痛症状发生率。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 23.0 统计学软件。计数资料以例（%）表示，比较用χ2检验；采用一致性Kappa 检验，以κ 值评价各方法单独及联合诊断与金标准的一致性，κ 值≥0.74 提示一致性好，κ 值为0.4～＜0.74 提示一致性一般，κ 值＜0.4 提示一致性差。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TEE诊断结果

TEE 确诊卵圆孔未闭525 例（95.28%）；其余26 例中，小房间隔缺损21 例（80.77%），肺动静脉瘘5 例（19.23%）。

2.2 cTTE诊断结果

cTTE 诊断卵圆孔未闭与TEE 诊断结果的一致性一般（κ=0.607）。见表1。

表1 cTTE诊断结果 例

2.3 cTTE联合cTCD诊断结果

cTTE 联合cTCD 诊断卵圆孔未闭与TEE 诊断结果的一致性一般（κ=0.646）。见表2。

表2 cTEE联合cTCD诊断结果 例

2.4 cTEE检测结果

cTEE 诊断卵圆孔未闭与TEE 诊断结果的一致性好（κ=0.790）。见表3。

表3 cTEE诊断结果 例

2.5 cTEE联合cTCD诊断结果

cTEE 联合cTCD 诊断卵圆孔未闭与TEE 诊断结果的一致性好（κ=0.883）。见表4。

表4 cTEE联合cTCD诊断结果 例

2.6 cTTE、cTEE分别联合cTCD的诊断效能比较

cTTE 与cTEE 诊断的敏感性和准确性比较，差异有统计学意义（χ2=11.294 和7.682，P=0.001 和0.006），cTEE 高于cTTE；cTTE 联合cTCD 与cTEE联合cTCD 诊断的敏感性及准确性比较，差异有统计学意义（χ2=10.916 和10.235，均P=0.000），cTEE联合cTCD 高于cTTE 联合cTCD。见表5。

表5 cTTE、cTEE及分别联合cTCD的诊断效能 %

2.7 预后情况

经术后1年随访，介入封堵术后6 个月封堵有效率为81.30%；术后3 个月出现心慌34 例，胸闷40 例，胸痛48 例，总发生率为22.14%；术后6 个月出现上述症状67 例，总发生率为12.76%；术后1年仍有上述症状2 例，总发生率为0.38%。

3 讨论

卵圆孔未闭属于一种先天性心脏结构异常的疾病，由于大部分患者患病后不会出现心脏内血液分流或分流量很小，故常无明显症状。近年来，随着临床对卵圆孔未闭的关注度越来越高，多项研究均表明卵圆孔未闭可加剧心脑血管疾病的症状，且与外周动脉栓塞、脑卒中等疾病密切相关[11-12]。目前，临床针对卵圆孔未闭的治疗以介入封堵术为主，虽通过关闭卵圆孔可达到根治的目的，但由于该术式不适用于所有患者，且具有严格的适应证及禁忌证，故在手术前需要进行全面的评估[13]。因此，寻找更为有效的诊断方式对提高卵圆孔未闭的诊断效能、定量评估治疗效果具有重要意义。

目前，临床将TEE 诊断结果作为诊断卵圆孔未闭的金标准。TEE 可清楚显示房间隔的细微结构，有利于疾病周围病灶形态、大小及周边情况的评估，但该诊断方法还存在一定的局限性，不仅需要表面麻醉，且对患者具有一定的创伤性，存在较大的风险[14-15]，对RLS Ⅱ、Ⅲ级患者会出现观察不到部分分流信号的情况，影响检出率[16]。本研究将TEE 作为金标准，结果显示，cTTE、cTEE、cTTE 联合cTCD、cTEE 联合cTCD 诊断卵圆孔未闭与TEE 的一致性分别为0.607、0.790、0.646 及0.883，进一步分析诊断效能发现，cTEE 联合cTCD 诊断的敏感性及准确性高于cTTE 联合cTCD，提示两种诊断方式联合cTCD 均可对卵圆孔未闭进行诊断，但cTEE 联合cTCD 的诊断效能更高。其原因可能是因为cTEE 作为检查心脏及大血管解剖结构及功能的无创诊断方式，可在透声窗狭窄的情况下减少胸骨与肋骨的阻挡，进而将心内结构的空间方位清晰地扩大显示；而cTCD 不仅可通过对脑底动脉血流信号的直接描述反映脑血管的功能状态，还可对脑血管闭塞的程度及范围进行评估[17-18]。在联合cTCD 后，cTTE 仍会受到肺气过多、肥胖等因素的限制，导致检出率较低，而cTEE 在联合cTCD 后的检查视野完整，有利于观察卵圆孔未闭的形态结构特征，且更容易区分心脏内血液异常分流情况，对微泡的监测敏感性更高[19-21]。本研究结果还显示，经术后1年随访，介入封堵术后6 个月封堵有效率为81.30%，术后3 个月、6 个月、1年出现心慌、胸闷、胸痛等总发生率为22.14%、12.76%及0.38%，表明cTTE、cTEE 分别联合cTCD 可为介入封堵术的治疗预后提供重要的参考信息，确认封堵的成功率，最大程度地保证了手术治疗的准确性。

综上所述，cTTE、cTEE 分别联合cTCD 均可诊断卵圆孔未闭，但cTEE 联合cTCD 的诊断效能更高，有助于指导介入封堵术。