变应性鼻炎舌下免疫治疗疗效的临床评估

苏 莹，徐 能，黄海平，孙 朋，刘济生，张 丹

0 引 言

变应性鼻炎(allergic rhinitis,AR)是一种主要由IgE介导的鼻腔变态反应性疾病，临床表现为反复喷嚏、鼻痒、水样涕和鼻塞为主，可严重影响生活、学习和工作。近几十年，AR 的患病率急剧上升。据世界卫生组织(WHO)估计，AR 影响着世界上约10%～40%的人口，全球约有4亿人罹患AR[1]。特异性免疫治疗作为AR的一线治疗方案更是被国内外指南[2-3]所推崇，原因在于其是目前唯一对因治疗的方法，可以协调体内免疫反应进程[4-5]。其中经舌下给药的免疫治疗因其安全有效、使用方便，已在国内外广泛开展。针对我国的主要变应原尘螨[6]，国内自主研发的舌下含服粉尘螨滴剂治疗尘螨过敏的AR，疗效明确，被国内多项研究[7-8]证实。但对于疗效的评估多局限在患者的主观感受上，主客观相结合的评价体系相对匮乏。本研究旨在探讨舌下含服免疫治疗(sublingual immunotherapy,SLIT)尘螨过敏的AR疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2017年5月至2019年8月苏州大学附属第一医院耳鼻咽喉科的206例AR患者临床资料。其中SLIT组(n=110)采用粉尘螨滴剂治疗，男56例、女54例，平均年龄(19.45±9.28)岁；对照组(n=96)采用布地奈德鼻喷雾剂/氯雷他定片/孟鲁司特片治疗,男50例、女46例，平均年龄(21.22±8.14)岁。2组性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：①符合中国2018年英文版变应性鼻炎指南[3]中AR诊断标准；②变应原种类为单一变应原：粉/屋尘螨，病史至少1年；③患者治疗随访资料完整。排除标准：①肝肾心等重要器官存在严重疾病者；②持续性支气管哮喘发作；③活动性自身免疫性疾病；④伴有鼻息肉、鼻窦炎或鼻中隔偏曲等器质性疾病；⑤依从性不佳者和妊娠女性。

1.2治疗方案SLIT组粉尘螨滴剂(畅迪，浙江我武生物科技股份有限公司生产)进行舌下含服治疗，指导患者将滴剂滴在舌下方，用药后15min内禁食禁饮，1次/d，服药时间相对固定。粉尘螨滴剂分为1、2、3、4、5号瓶，治疗分为初始阶段、维持阶段。年龄<14周岁的儿童第1周使用1号瓶，1周内滴药量分别为1、2、3、4、6、8、10滴；第2～3周分别用2、3号瓶，用药量同第1周，3周完成初始治疗。维持期采用4号瓶，3滴/d，直至疗程结束。年龄≥14周岁的患者第4～5周用4号瓶，1、2、3瓶使用同前，维持期采用5号瓶，2滴/d，直至疗程结束。对照组采用布地奈德鼻喷雾剂、氯雷他定片和孟鲁司特片按阶梯化治疗方案做对症治疗。

1.3疗效综合评估

1.3.1 主观评估①鼻部症状总评分(total nasal symptom score,TNSS):鼻部症状包括鼻塞、鼻漏 、鼻痒 和喷嚏，采用四分法进行评估(0=无症状，1=轻度症状，2=中度症状，3=重度症状)。分别在治疗前后对两组患者开展TNSS评分，总分12分，分值越高，代表症状越严重。②视觉模拟量表(visual analog scales,VAS)评分：分数在0～10分之间，0分为无任何症状，10分代表最高程度症状。分别在治疗前后对两组患者开展VAS评分。③鼻结膜炎生活质量量表(rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire,RQLQ)[9]评分:包括睡眠、非鼻眼症状、实际问题、鼻部症状、眼部症状、情感及日常生活七个方面，涉及了28条问题；问卷中采用0～6分设计，儿童患者在父母的帮助下完成问卷的填写，分值越高，代表生活质量越差。分别对治疗前后两组患者的生活质量改善程度做相关评价。

1.3.2客观评估①鼻声反射测量(nasal acoustic reflex,NAR)：应用英国GM公司的鼻声反射仪测定双侧鼻腔的最小横截面积(nasal minial cross-section area,NMCA)，0～7cm段的鼻腔容积(nasal cavity volume,NCV)。②鼻阻力测量(nasal resistance,NR)：应用英国GM公司的鼻阻力仪利用4相位前鼻测压法测定双侧鼻腔吸气相有效阻力和呼吸相有效阻力。所有检查由同一位技师在25min内完成，以避免鼻周期循环的可能影响。分别记录治疗前后两组患者的客观鼻功能数据。③治疗前后血清总TIgE(TIgE)的变化。采集患者静脉血5mL，使用全自动化学发光免疫分析仪及其配套试剂检测血清TIgE水平。对应的临床参考值范围为0-100 IU/mL，超过此范围即为异常。分别记录治疗前后两组患者的TIgE水平。

2 结 果

2.1 治疗前后TNSS和VAS评分比较与治疗前比较，治疗1、2年时两组患者的TNSS和VAS评分均有明显降低(P<0.05)。SLIT组治疗2年TNSS、VAS评分较治疗1年明显降低(P<0.05)。治疗1、2年，SLIT组TNSS和VAS评分明显低于对照组(P<0.05)，见表1。

表 1 AR患者治疗前后TNSS和VAS评分比较[M(Q1,Q3)，分]

2.2治疗前后RQLQ评分比较与治疗前相比，治疗1、2年时两组患者的RQLQ评分明显降低(P<0.05);治疗2年，SLIT组的RQLQ评分较治疗1年时明显降低(P<0.05)。两组间的RQLQ评分在治疗前比较无统计学差异(P>0.05)；治疗1、2年，SLIT组的RQLQ评分明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

表 2 AR患者治疗前后RQLQ评分比较[M(Q1,Q3)，分]

2.3治疗前后鼻声反射和鼻阻力指标的比较与治疗前比较，治疗1、2年两组患者的NCV0-7、NMCA和有效阻力NR值均有明显改善(P<0.05);治疗2年SLIT组的上述指标较治疗1年时有明显改善(P<0.05)；在治疗1、2年后，SLIT组的上述指标优于对照组(P<0.05)，见表3。

表 3 AR患者治疗前后鼻声反射和鼻阻力指标的比较

2.4治疗前后血清TIgE的比较与治疗前比较，SLIT组患者的TIgE水平在治疗2年明显下降(P<0.05)。2组间的TIgE水平在治疗前无统计学差异(P>0.05)，而在治疗2年后，SLIT组患者的TIgE水平上述指标改善优于对照组(P<0.05)，见表4。

表 4 AR患者治疗前后血清TIgE的比较(IU/ml,x±s)

3 讨 论

AR是最常见的变态反应性疾病，近年来的发病率在国内外均呈显上升趋势，是一个全球关注的健康问题[10]。AR的治疗方法包括环境控制、药物治疗、免疫治疗及健康教育[11]。与药物治疗相比，免疫治疗的优势在于其改变了过敏性个体的潜在免疫反应，除了能明显减轻或控制患者的过敏症状，还能阻止变应性鼻炎并发症的出现，同时能在一定程度上避免新变应原的出现[12]。

特异性免疫治疗包括皮下免疫治疗和舌下免疫治疗。SLIT由于使用方法简便，不良反应发生率低，在临床上应用更为普遍。本研究回顾性分析了206例尘螨过敏的AR患者的治疗情况，发现SLIT组的TNSS、VAS、RQLQ评分在治疗1、2年时均较治疗前有明显改善，随着免疫治疗时间的延长，在治疗2年时，患者的过敏症状获得进一步控制，生活质量获得进一步改善。药物组患者可能由于用药不规律，耐药以及患者对长时间用药的抗拒等，症状和生活质量改善不及SLIT组。以上从患者的主观感受层面证实了SLIT的有效性以及较药物治疗的优越性，与韩亮[7]，印志娴[8]，刘飞等[13]结果一致。未来可以设计随机对照研究进一步证实SLIT的优势，以进一步指导临床工作。

鼻声反射检查和鼻阻力检查是在鼻科疾病中客观评估鼻腔通气状况的技术。鼻声反射检查是利用声波反射原理静态检测鼻腔内不同深度的横截面积，鼻阻力检查是动态检测鼻腔气流的方法，通过对横截面积和呼吸状态下鼻腔有效阻力的评估，可以客观明确鼻腔通气状况，作为变应性鼻炎的辅助检查手段[14-15]。本研究发现SLIT组患者在治疗1、2年时的鼻腔容积，鼻腔最小截面积及鼻腔阻力较治疗前明显下降，与对照组有明显差异，表明治疗后患者的下鼻甲黏膜肿胀消退，鼻腔容积明显增大、鼻腔阻力明显降低，鼻腔通气得到明显改善。

血清TIgE是变应性鼻炎的相关生物指标之一，是体内各种抗原IgE的总和，对于AR诊断与疗效的评估有一定的价值[16-17]。本研究两组患者治疗前后的TIgE水平，发现SLIT组患者在治疗2年时，TIgE水平较治疗前和对照组明显下降，说明SLIT长期维持后会影响血清TIgE的水平，这可能是由于免疫治疗后血清IgG4的上调，拮抗了IgE的水平[18-19]。TIgE的客观数据改变提示了SLIT的有效性、优越性以及长期维持治疗的必要性。

综上所述，本研究结果显示SLIT可以显著改善尘螨过敏的AR患者的临床症状、生活质量、相关血清学指标和客观鼻腔功能。SLIT维持2年后，治疗效果更明显，值得尘螨过敏的患者应用。