后路单侧双通道脊柱内镜技术治疗腰椎管狭窄症临床疗效分析

何 鹏，刘晓伟，王 彬，武振方，丛 宇，许 斌

0 引 言

腰椎管狭窄症是一种脊柱外科常见疾病，其是指各种原因引起的腰椎骨与软组织(椎体、小关节、椎板、黄韧带、椎间盘等)发生形态与组织结构的变化，导致中央椎管、侧隐窝、椎间孔狭窄，使神经根和/或马尾神经受到刺激或压迫，引起一系列临床症状的疾病[1-2]。在其治疗上，目前有保守治疗及手术治疗，针对部分保守治疗无效者常需手术治疗[3-4]。临床上常使用的开放性手术中，单纯后路全椎板切除蝶形减压术去除后方韧带复合体使椎管彻底减压，但可能使椎体间活动范围加大，影响脊椎稳定性[5-6]。椎间植骨融合内固定术(如TLIF 或PLIF)具有减压彻底及获得即时稳定性等优点，但存在手术时间长、剥离广泛、出血量多、费用高等缺点[7-8]。单侧双通道脊柱内镜技术(unilateral biportal endoscopy technique，UBE)治疗腰椎管狭窄症是近年来新兴的微创手术[9-10]。本研究旨在回顾分析腰椎椎管狭窄症患者的临床资料， 分析及评估其临床疗效，以探寻精准、安全、有效的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2020 年1月至12月东部战区总医院骨科接受UBE手术治疗的腰椎椎管狭窄症患者临床资料。纳入标准：①主要表现为单节段腰椎管狭窄症，双侧或单侧下肢疼痛、麻木，伴或不伴腰痛、间歇性跛行等症状；②经保守治疗6 月以上无效者；③临床症状与影像学检查相符；④责任节段无腰椎不稳定(术前过伸过屈侧位X 线片示病变节段上下终板角度差<15°或椎体移行距离<3mm)。排除标准：①病变节段有后路减压等手术史；②责任节段大于2节段；③腰椎骨折、肿瘤、感染等继发椎管狭窄症患者。共纳入30例患者，其中男11例、女19例，年龄52～85岁，平均(67.3±10.9)岁。病变节段L3/41例，L4/517例，L5/S112例。

1.2手术方法所有患者行全身麻醉，取俯卧位，定位铝丝行体表定位并在C臂机透视下获取标准正、侧位片确定责任节段及椎间隙，于上位椎体下终板体表投影处做一横线，以责任椎体症状侧椎弓根体表投影内侧缘做一纵线，在交点处头尾1.5 cm处各做一长约1 cm的横行切口标记，常规碘伏消毒术区，铺无菌巾单，依次切开皮肤、皮下组织以及筋膜层，插入定位导杆，C臂机透视下确认目标椎间隙，无误后置入逐级扩张套管建立通道，分离椎板远端和关节内侧的肌肉，随后置入关节镜作为观察通道，保证通道顺利出水，等离子刀头自工作通道处理椎板间隙表面的软组织，充分显露椎板间隙、上椎板下1/3及下位椎板上1/3处，磨钻磨薄上椎板下缘及下椎板上缘的皮质骨，减压钳咬除剩余骨质直至黄韧带起止部，潜行自黄韧带表面跨越中线向对侧磨除棘突基底部及对侧椎板下表面骨质以扩大椎管容积， 显露出对侧黄韧带起止部并予以去除，探查对侧出口神经根及行走根并行对侧神经根周围彻底减压，再行同侧黄韧带及同侧神经根管扩大减压，双侧减压彻底后射频刀头彻底止血，无活动性出血后置入引流管，关闭缝合切口，术毕。

1.3术后处理及观察指标术后根据患者情况酌情应用预防神经根水肿、止痛等药物，常规术后第1天拔出引流管，术后2-3d出院，术后第1-3天可佩戴腰围逐步下地活动，腰围保护2月左右，术后定期复查腰椎CT及MRI了解减压情况。

通过收集患者的手术时间、术前术后血红蛋白值、术后引流量、术后住院时间来观察其安全性，通过比较患者术前及术后3天、术后3个月及术后6个月的腰痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、下肢痛VAS评分、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)以及改良的Macnab标准评价其临床疗效。改良的Macnab评定标准将患者术后疗效分为4个等级：优(症状完全消失，恢复原来的工作和生活)、良(有轻微症状，活动轻度受限，对工作和生活无影响)、可(症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活)、差(治疗前后无差别，甚至加重)。对所有患者门诊随访，均完成至少术后6个月门诊随访， 6～ 12个月，平均随访时间(8.5±1.7)月。

2 结 果

2.1 术中结果所有患者均顺利完成手术，均在术后第2天即可佩戴腰围活动，手术基础指标结果见表1。

表 1 腰椎椎管狭窄症患者一般信息及手术相关资料

2.2术后疗效结果术后腰腿部症状均有明显的好转。患者术后3天、3个月、6个月的腰痛VAS评分、下肢痛VAS评分、ODI指数较术前明显下降(P<0.05)，随着时间VAS、ODI评分逐渐降低(P<0.05)。结果均证实UBE技术在治疗腰椎管狭窄症有较好的临床效果。见表2。按改良的Macnab评价标准，其中优19例，良7例，可4例，优良率为86.7%。患者在接受UBE术后的腰椎CT 片示 L3/4 右侧部分椎板切除，术后MRI与术前对比示椎管管径明显扩大，脑脊液通畅，术后间歇性跛行症状明显缓解，见图1。

表 2 腰椎椎管狭窄症患者手术前后腰腿痛VAS及ODI评分的比较

a：术前MRI矢状位；b：术前MRI横断面； c、术前CT横断面；d：术后MRI矢状位；e：术后MRI横断面; f:术后CT 横断面

3 讨 论

腰椎管狭窄症的手术治疗目的主要是对“责任节段”进行彻底减压，使得受压迫的脊髓及神经根得到有效松解，同时尽可能少的破坏脊柱整体的稳定性，从而达到缓解患者症状的目的。临床上常用的全椎板切除术具有减压充分，操作空间大，视野清楚的优点，但也存在损伤大，手术时间长、后期易出现腰椎不稳或滑脱等缺点[5-6]，因而部分患者需同时行脊柱内固定融合术，延长了手术时间，增加了患者的费用等缺点。不仅如此，随着全球老龄化问题日益严重，腰椎管狭窄症的发病年龄呈高龄趋势，多数患者患有不同程度骨质疏松症。骨质疏松症会影响螺钉的把持力，容易造成螺钉松动、融合器下沉、假关节形成等并发症出现[11]，因此在治疗腰椎管狭窄症手术方式的选择上应尽量遵循精准化、微创化、简单化的原则。

UBE可通过椎板间入路或者经椎间孔入路完成中央椎管减压、双侧神经根及侧隐窝减压以及进行椎体间植骨融合等操作，以椎板间入路最为常见[9, 12]。本研究中所有患者均行椎板间隙入路完成单侧入路双侧减压操作，无论是处理同侧还是对侧狭窄，充分借助半套管通道来保护脊髓及神经结构，避免操作时对其造成损伤。在处理减压的顺序方面，先处理同侧的椎板上下缘骨皮质及椎板间隙后方，充分显露同侧黄韧带起止部，先保留其完整性起到保护同侧硬脊膜及神经根的目的，高速磨钻处理棘突基底部及对侧椎板下方骨质，磨除范围至对侧上位关节腹侧及侧影窝，越顶处理对侧黄韧带，磨除增生的骨性关节突关节腹侧以扩大椎间孔，去除对侧增厚的黄韧带及扩大侧影窝达到对侧的彻底减压，最后行同侧硬脊膜及对应神经根的彻底减压。本研究临床随访结果显示手术前后患者的腰腿痛VAS、JOA、ODI评分等指标均得到显著改善，术前、术后责任间隙的CT及MRI对比提示狭窄椎管的有效管径面积明显扩大，术后Macnab评价优良率达86.7%，充分验证了其良好的临床疗效。在治疗过程中我们体会到UBE技术即是将传统开放性手术在关节镜的监视下完成，具有明显微创的优点，较单通道技术相比也具有其独特优势：①在同侧建立两个通道，自多裂肌间隙进入直达椎板及椎板间隙，避免了过度损伤椎旁肌肉，以防止肌肉萎缩以及椎旁肌的失神经支配[13]；②使用关节镜镜头及传统的减压器械操作即可，无需购置专门的孔镜设备，减少科室成本支出；③工作通道置入传统的开放手术操作器械，只需要适应内镜下视野即可，明显提高手术效率及节约手术时间，同时降低了学习曲线和技术难度；④也可降低术后类脊髓高压综合征的发病机率。众所周知，类脊髓高压综合征是脊髓功能受损的一种综合征，其具体机制不明，主要表现为脊髓损伤的症状，文献报道单通道操作出现此类并发症的发生率约为0.93%-2%[14-15]，其原因可能由于长时间正压灌注及局部麻醉或体位有关。双通道内镜进出水口更多，术腔压力稳定，对脊髓基本不产生高压，目前我们开展近百例UBE手术，目前未发现类脊髓高压综合征情况，同时文献报告分析总结双通道内镜手术并发症文献中，797例患者中也未报出现1例此类并发症[16]。

总之，UBE技术应用于治疗腰椎管狭窄症中具有较为满意的疗效，尤其是对于年龄较大，合并骨质疏松及其他严重并发症的腰椎管狭窄症患者，提供了一种微创化、简单化的新手段。此外，本项研究为回顾性分析，样本数较小，因此我们期待多中心的、大样本、多病种、RCT的前瞻性研究对比以进一步验证UBE技术疗效性。