BTA联合利多卡因治疗对脑卒中后肩痛及肩关节活动度的影响

孙 鹏，王雅洁

陕西省康复医院神经康复一科，陕西西安 710000

脑卒中是一种急性脑血管疾病，是因脑部血管破裂或血管阻塞而引起的脑出血、缺血，可造成神经功能受损，引起肢体功能障碍或精神疾病[1]。以脑卒中后肩颈疼痛导致肩功能障碍为代表，患者可表现出单侧上肢乏力、活动不便、疼痛等症状，其发病与肩关节软组织损伤、粘连性关节囊炎等因素相关，严重影响患者日常生活及脑卒中后康复训练[2]。临床治疗常使用曲安奈德，其是一种合成类皮质固醇激素，可用于减轻关节疼痛，使用该药治疗可在短期内见效，但长期疗效不佳[3]。A型肉毒毒素(BTA)是一种神经毒药物，其可使肌肉纤维松弛，放松局部肌肉，有助于提高关节活动度，适用于治疗脑卒中后肩痛[4]。本研究旨在探讨BTA联合利多卡因对脑卒中后肩痛及肩关节活动度的影响，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年6月至2020年7月本院收治的108例脑卒中后肩痛患者为研究对象。纳入标准：(1)诊断符合《脑卒中诊断治疗学》[5]中关于脑卒中的诊断标准，且经脑部CT检查确诊为脑卒中者；(2)脑卒中后出现上肢疼痛、麻痹，且为单侧肢体功能障碍者；(3)脑卒中后生命体征稳定，且神志意识清醒者。排除标准：(1)病程<3个月者；(2)无法配合随访者；(3)合并心、肝、肾等脏器功能障碍者；(4)脑卒中前存在肩周炎、颈椎病、肩袖损伤等导致肩痛发生的疾病者；(5)伴有恶性肿瘤者；(6)入组前1个月内服用过糖皮质激素者。按照随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组54例，2组患者性别构成、年龄、偏瘫侧别、脑卒中类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经院内医学伦理委员会审批通过，所有患者及家属对本研究知情并签署知情同意书。

表1 2组患者一般资料

1.2方法 对照组予以醋酸曲安奈德注射液(天津金耀药业有限公司，国药准字H12020606，规格1 mL∶10 mg)每次1 mL，以及碳酸利多卡因注射液(珠海润都制药股份有限公司，国药准字H20043049，规格：每剂5 mL)每次1.5 mL，混合后采用超声注射方法：患者于病床上采取侧卧位，保持患侧在上，将上臂内收，将超声探头从患者肩后部肩胛冈下方探入，于盂肱关节后侧面进针，进行平面穿刺，将混合后的药液每次注入约2.5 mL，1次/周。观察组予以碳酸利多卡因注射液每次1.5 mL，注射用BTA(兰州生物技术开发有限公司，国药准字S10970037，规格：每瓶100 U)每次100 U，以生理盐水稀释至50 U/mL，2种药物混合后进行超声注射，具体方法同上。2组患者均进行为期2周的治疗，并随访8周。

1.3观察指标 (1)观察2组治疗前及治疗后1、4、8周时肩痛情况，采用疼痛视觉模拟评分(VAS)[6]进行评估，满分为10分，0分为无痛楚，10分为最大痛楚，得分越高疼痛越严重。(2)观察2组治疗前和治疗后1、4、8周时上肢功能情况，采用Fugl-Meyer简式运动功能量表[7]进行评估，上肢功能评分满分为66分，共有8个维度：屈肌协同活动(共计18分)、伸肌协同活动(共计9分)、伴有协同活动的活动(共计9分)、脱离协同活动的活动(共计9分)、反射亢进(共计3分)、腕稳定性(共计6分)、手指(共计3分)和肘伸直肩前屈(共计9分)。得分<25分为严重功能障碍，25～40分为明显功能障碍，41～55分为中度功能障碍，56～65分为轻度功能障碍，66分为无障碍。(3)比较2组治疗前和治疗后1、4、8周时肩关节活动度，包括肩关节屈曲、外展、外旋等活动情况，测量方法如下：屈曲，患者采取仰卧位，上臂向前平举，采用量角仪测得上臂与股骨中线角度；外展，患者采取俯卧位，上臂水平伸展，测得上臂与躯干腋中线角度；外旋，患者上臂垂直于地面，避免连带动作，测得上臂与股骨垂直轴的角度。

2 结 果

2.12组治疗前后VAS比较 与治疗前比较，2组治疗后1、4、8周时的VAS评分逐渐降低，且观察组治疗后4、8周时的VAS评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组治疗后1周的VAS评分相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组VAS比较分)

2.22组上肢功能评分比较 与治疗前相比，2组治疗后1、4、8周时上肢功能评分逐渐升高，且观察组治疗后1、4、8周时的上肢功能评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组上肢功能评分比较分)

2.32组肩关节活动度比较 与治疗前比较，对照组屈曲度数治疗后1、4周时增大，外旋度数治疗后1周时增大，但治疗后8周时小于治疗后1周时，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组屈曲、外旋度数治疗后1、4、8周时增大，且治疗后4、8周时大于治疗后1周时，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组治疗后外展度数与治疗前差异均无统计学意义(P>0.05)。2组间比较，2组治疗前屈曲、外展、外旋度数差异均无统计学意义(P>0.05)，观察组治疗后1、4、8周时屈曲、外旋度数大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，而2组治疗后各个时间点外展度数差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组肩关节活动度比较

组别n外展治疗前治疗后1周时治疗后4周时治疗后8周时对照组5480.21±3.4680.45±3.5880.53±4.3980.54±4.67观察组5480.02±3.4880.39±3.6180.51±4.6380.53±4.78t0.2850.0870.9820.011P>0.05>0.05>0.05>0.05

注：与同组治疗前相比，aP<0.05；与同组治疗后1周时相比，bP<0.05。

3 讨 论

肩痛是脑卒中后的常见并发症，其发病机制较为复杂，多由于肩关节半脱位、周围肌肉松弛、肩关节软组织损伤引起，以上因素可单一致病，也可叠加影响肩关节正常功能，使患者出现肱二头肌长头肌腱炎或冈上肌腱炎，肩关节周围肌群出现无菌性炎症最终导致患者肩痛，影响康复训练[8]。曲安奈德属于注射类固醇药物，利多卡因是一种局部麻醉药物，二者联合使用可抑制组织胺与毒性物质的合成，抑制炎症因子的活化，从而起到减轻局部炎性反应，缓解患者肩痛的作用，但该药药效较短，长期治疗效果不佳[9]。

BTA是肉毒杆菌分泌的一种细菌内毒素，其主要是通过拮抗钙离子，作用于胆碱能运动神经末梢，减少乙酰胆碱的释放，从而使肌纤维收缩放缓，肌肉达到松弛状态，减少皮肤牵拉，可减轻患者的疼痛感[10]。分析本研究所获得的数据发现，观察组治疗后4、8周时VAS低于对照组，治疗后1、4、8周时上肢功能评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示BTA联合利多卡因治疗脑卒中后肩痛，可明显缓解患者肩痛，恢复上肢功能，这与余爱军等[11]的研究结果一致。分析其可能原因：BTA通过影响痛觉传导通路，抑制小鸟苷三磷酸酶释放，以减弱关节腔内神经物质活化，避免炎症因子激活，进而起到改善患者疼痛的作用[12]。同时，BTA治疗采用关节腔内注射的方法，可避免脑卒中后患者因上肢肌张力较低而缺乏注射靶肌肉，进而缓解患者粘连性关节囊炎，起到提升活动度的作用[13]。本研究发现，观察组治疗后1、4、8周时屈曲、外旋度数大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示BTA联合利多卡因治疗脑卒中后肩痛，可提升患者肩关节活动度，其作用优于曲安奈德，这与徐光青等[14]的研究结果一致。但以上数据显示，BTA的疗效并非终身性，治疗后4周其药效逐渐降低，因此，临床使用时需把握其最佳药效时间段，在BTA起效显著时期辅以康复训练，从而获得长久改善上肢功能的效果[15]。但本研究所收集到的样本量较小，需进一步增加样本量，对BTA联合利多卡因治疗对肩痛及肩关节活动度的影响进行深入研究。

综上所述，BTA联合利多卡因治疗可缓解脑卒中后肩痛，提升肩关节活动度，恢复上肢功能，其效果显著。