替格瑞洛联合瑞替普酶溶栓治疗对急性ST段抬高型心肌梗死疗效及预后的影响

杨志鹏，李志勇

江西省九江市第一人民医院八里湖总院：1.急诊二科；2.康复科,江西九江 332000

急性心肌梗死作为心内科一类常见病，是在冠状动脉粥样硬化的基础上，由急性、持续缺血缺氧引发的心肌坏死疾病，具有病情凶猛、进展速度快和预后差等特点。目前，心肌梗死患者人数正不断增多，且发病呈现年轻化趋势，已经严重威胁到患者生命健康[1]。急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)属于心梗常见类型之一，主要症状包含胸痛、恶心、呕吐、呼吸困难以及大汗等[2-3]。当前，STEMI常采用静脉溶栓治疗，而溶栓药物的选择至今尚未统一，不同溶栓药物所带来的效果各不相同，其中瑞替普酶(rPA)为第三代溶栓药物，血管开通率高，能有效预防血栓形成；替格瑞洛作为有效的抗血小板药物，在临床应用广泛[4-5]。基于此，本研究分析了替格瑞洛联合rPA溶栓治疗的具体价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2019-2020年本院收治的STEMI患者共62例作为研究对象。纳入标准：(1)符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》[6]中相关诊断标准，同时结合心电图、实验室检查确诊；(2)心功能分级在Ⅳ级以下；(3)临床资料完整。排除标准：(1)存在其他的心脑血管病者；(2)哺乳期或者妊娠期者；(3)肝、肾功能存在异常者；(4)伴过敏性休克者；(5)低血容量休克者；(6)右心室梗死者。按随机数字表法将患者分为对照组、观察组，每组31例。2组性别构成、年龄、基础疾病及心肌梗死部位比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医学伦理委员会许可，患者或其家属知情同意并签署知情同意书。

表1 2组一般资料比较

1.2方法

1.2.1治疗方案 所有患者均服用阿司匹林(规格：每片100 mg，拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171021)100 mg，每日1次。对照组给予rPA[规格：每瓶5.0 MU，爱德药业(北京)有限公司，国药准字S20030095]治疗，rPA应10 MU+10 MU分2次静脉注射(每次取rPA 10 MU溶于10 mL注射用水中，缓慢静脉推注2 min以上，2次间隔30 min)，注射时应该使用单独的静脉通路，注意不能与其他药物混合给药。观察组在对照组用药基础上予以替格瑞洛(规格：每片90 mg，阿斯利康制药有限公司，国药准字H20130058)180 mg口服，结束溶栓后予以90 mg口服，每日2次。治疗时间为1个月，治疗期间注意观察患者的不良反应。

1.2.2炎症因子检测 抽取所有患者治疗前、治疗3 d时、治疗7 d时的清晨空腹静脉血5 mL，以2 500 r/min离心10 min，分离血清，采用酶联免疫吸附试验检测超敏C反应蛋白(hs-CRP)、内皮细胞特异性分子1(ESM-1)水平，配套的试剂盒均由赛默飞世尔科技(中国)有限公司提供。

1.2.3观察指标 (1)血管再通率。观察溶栓后30、60、90、120 min时的血管再通情况。血管再通的间接判定指标[7]：①30～90 min抬高的ST段至少回落50%；②2 h内胸痛症状明显缓解；③溶栓治疗后2～3 h出现再灌注心律失常。符合①+②、①+③或①+②+③组合时判定为再通。(2)心功能。分别在治疗前和治疗2周时检测2组的左室收缩末期容积(LVESV)、左室舒张末期容积(LVEDV)、左室射血分数(LVEF)和6 min步行距离(6-MWD)。通过心功能状态监测仪检测LVESV、LVEDV，并计算LVEF，计算公式：LVEF=(LVEDV-LVESV)/LVEDV×l00%。6-MWD由护士指导患者结合自身能力步行，然后测量患者6 min的平地行走距离。(3)不良心脏事件。随访3个月，统计2组再梗死、心绞痛、心力衰竭和死亡等不良心脏事件发生情况。

2 结 果

2.12组治疗后各时间节点血管再通情况比较 2组治疗30 min时的血管再通率差异无统计学意义(P>0.05)；观察组治疗60、90、120 min时的血管再通率明显高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组治疗后各时间节点血管再通情况比较[n(%)]

2.22组治疗前、治疗2周时心功能各项指标比较 治疗前，2组心功能各项指标差异无统计学意义(P>0.05)；治疗2周时2组LVEF、LVESV、LVEDV较治疗前均升高，6-MWD较治疗前增加，且观察组LVEF、LVESV、LVEDV较对照组更高，6-MWD较对照组更长(P<0.05)，见表3。

表3 2组治疗前、治疗2周时心功能各项指标比较

2.32组治疗前、治疗3 d时、治疗7 d时hs-CRP、ESM-1水平比较 治疗前，2组hs-CRP、ESM-1水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3 d时、7 d时与对照组相比，观察组hs-CRP、ESM-1水平更低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 2组治疗前、治疗3 d时、治疗7 d时hs-CRP、ESM-1水平比较

2.42组不良心脏事件发生情况比较 2组不良心脏事件发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 2组不良心脏事件发生情况比较

3 讨 论

急性心肌梗死是临床上较为常见心血管系统疾病，其发病率约占心内科疾病的60%，并具有较高的病死率，而STEMI是急性冠脉综合征中最危重的类型，可引发心肌坏死，对患者的生命安全构成极大的威胁[8-9]。STEMI是因多种因素而致的心脏供血动脉狭窄或闭塞，引发心脏供血不足，造成心肌坏死所致，同时血栓形成，诱发大量炎症因子分泌[10]。目前，静脉溶栓是治疗STEMI的主要方案，良好的抗血小板治疗是静脉溶栓治疗的前提，但仍有部分患者在接受规范的双联抗血小板治疗后仍然出现血栓和出血事件，影响疗效及预后，因此急需选择一种更加强效的抗血小板药物。替格瑞洛作为一种新型、直接的腺苷二磷酸(ADP)受体P2Y12抑制剂也就应运而生[11-12]。

替格瑞洛是新型的抗血小板药物，与氯吡格雷作用机制较相似，其能直接作用于P2Y12受体，可强效、快速地抑制ADP介导的血小板聚集，且有效性不受肝脏影响，而rPA属于组织型纤溶酶原激活剂，其具有以下优点:(1)溶栓活性好、体内半衰期长、不良反应少;(2)能与栓塞部位血栓的纤维蛋白及纤溶酶原结合形成复合体，使纤维酶原变为纤溶酶，溶解纤维蛋白速度加快，进而更好、更快地提高血管再通率。本研究结果显示，观察组治疗60、90、120 min时的血管再通率均较对照组高(P<0.05)。这与MODIN等[2]报道的rPA血管再通率(86.00%)明显高于阿替普酶(76.00%)的结果相似。由此可见，rPA联合替格瑞洛能有效提高血管再通率。本研究结果还显示，治疗后观察组的LVEF、LVESV、LVEDV比对照组更高，6-MWD比对照组更长(P<0.05)。rPA为第三代溶栓药物,是重组人组织型纤溶酶原激酶(rt-PA)衍生物,它是rt-PA的单链非糖基化缺失变异体,因其缺失了rt-PA的指状结构区,而只保留了K2区,使rPA对纤维蛋白的亲和力减弱，同时具有很强的纤维蛋白选择性，优先激活与纤维蛋白相结合的纤维蛋白溶酶原，提高溶栓效果和速度，其与抗血小板药物联合发挥协同作用，提高血管再通率，促使心功能恢复[16-18]。另外，与对照组比较，治疗后观察组hs-CRP、ESM-1水平更低(P<0.05)。CRP作为一种典型的炎症标志物，具有较高的灵敏度和特异度；而ESM-1是由内皮细胞分泌的一种新型生物标志物，主要反映内皮功能是否紊乱。采用替格瑞洛与rPA联合应用可改善体内缺血缺氧环境，抑制体内免疫炎性反应，同时改善血管内皮功能[19-20]。本研究还发现，2组再梗死、心绞痛、心力衰竭和死亡等不良心脏事件发生率差异无统计学意义(P>0.05)。这一结论可能与本研究样本较少，研究时间较短有关，故本研究存在相对不足。

综上所述，替格瑞洛联合rPA溶栓治疗STEMI，可降低体内炎症因子水平，提高血管再通率，改善心脏功能，值得临床推广。