右美托咪定对非体外循环冠状动脉旁路移植术患者心肌的保护作用

宗宇红，许紫舸，李 宁，朱 蕾，韩伟雄，王立峰

冠状动脉疾病是全世界的主要死亡原因[1]。冠状动脉旁路移植术是左主干或三支冠状动脉疾病血运重建的标准治疗方法，而非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCABG)避免了体外循环的使用，从而减少体外循环相关并发症的发生，降低病死率[2-3]。右美托咪定不仅具有促进术后恢复、减少镇痛药物的应用，降低交感神经张力、抑制炎症反应等作用[4]，还可稳定血流动力学，减少缺血再灌注损伤，降低心血管不良事件发生率，对心血管系统有保护作用[5]。故本研究旨在进一步观察右美托咪定对心肌细胞的保护作用，为临床提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2018年9月—2020年6月保定市第一中心医院收治的拟行OPCABG患者122例。纳入标准：符合OPCABG手术适应证；美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级；年龄45～72岁；左心室射血分数>45%，左心室舒张末期内径<65 mm；房室传导阻滞<Ⅱ度；美国纽约心脏病协会心功能分级Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：合并心脑血管或神经系统疾病者；合并肝、肾等重要脏器功能异常者；合并恶性肿瘤者；合并严重感染性疾病者；右美托咪定应用相对禁忌证或绝对禁忌证者。剔除标准：误纳入的病例；中转为体外循环手术者；急性心肌梗死或严重心力衰竭者；出现严重并发症。按照麻醉给药方法分为对照组和研究组各61例。2组性别、年龄等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究所有拟行OPCABG的患者均由同一手术组医师独立完成，并由同一麻醉师负责。本研究符合赫尔辛基宣言，且获得保定市第一中心医院医学伦理委员会批准。

1.2方法 2组均于术前8 h禁食、4 h禁饮，进入手术室后进行动脉血压、血氧饱和度及心电监测，面罩吸氧，建立静脉通道；局麻下行桡动脉穿刺，监测有创动脉血压。麻醉诱导应用丙泊酚(浙江九旭药业有限公司，国药准字：H20084531)2.5～4.0 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20054172)1 μg/kg及顺苯磺酸阿曲库铵(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字：H20090202)0.15 mg/kg，肌松后行气管插管，接麻醉机行机械通气，通气参数设置：氧浓度100%，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率10～14/min，吸呼比1∶2，呼气末二氧化碳分压(PETCO2)35～45 mmHg。麻醉诱导后行右颈内静脉穿刺术，监测中心静脉压。术中吸入七氟烷1.0%～2.5%维持麻醉，持续泵注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)及瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20030197)0.1～0.3 μg/(kg·min)，间断推注顺苯磺酸阿曲库铵0.1～0.2 mg/(kg·h)维持麻醉。密切观察术中心电图、脑电双频指数、平均动脉压、脉搏血氧饱和度等生命体征指标，依据变化及时调整麻醉药剂量及泵注速度，术后带管送ICU。在麻醉诱导前15 min，研究组给予右美托咪定(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字：H20110097)0.7 μg/kg+0.9%氯化钠注射液50 ml混合静脉泵注，术中给予右美托咪定0.4 μg/(kg·h)持续泵注直至手术结束；对照组给予等量0.9%氯化钠注射液以同等速率静脉泵注。

1.3观察指标 ①血流动力学：2组均于麻醉诱导前15 min(T0)、插管前(T1)、插管后即刻(T2)、锯胸骨时(T3)、术毕(T4)、术后24 h(T5)测定心排血量(CO)、心率及平均动脉压(MAP)。②心肌酶谱：2组于T0、T4、T5时检测肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)、心肌肌钙蛋白I(cTnI)水平。③手术相关指标：记录2组手术时间、麻醉时间、移植血管支数、出血量、补液量、拔管时间、ICU停留时间及术后住院时间。④不良反应：记录2组术后72 h不良反应发生情况。

2 结果

2.1血流动力学 在T1～T4时，2组心率、MAP均低于T0时，且研究组低于对照组(P<0.05)；在T5时，2组心率、MAP高于T0(P<0.05)。见表1。

表1 2组拟行OPCABG患者不同时点血流动力学比较

2.2心肌酶水平 在T4、T5时，2组CK、CK-MB、LDH、cTnI均高于T0时，但研究组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组拟行OPCABG患者不同时点心肌酶水平比较

2.3手术相关指标 研究组出血量少于对照组，拔管时间、ICU停留时间及住院时间均短于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组拟行OPCABG患者手术相关指标比较

2.4不良反应 研究组发生不良反应15例(24.59%)，其中恶心呕吐6例，躁动5例，尿潴留4例；对照组发生不良反应18例(29.51%)，其中恶心呕吐8例，躁动6例，尿潴留4例。2组均未出现呼吸抑制。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

OPCABG术安全性高、手术时间短，减少围术期心肌损伤，病死率低，改善患者长期预后，已成为治疗冠状动脉疾病的重要手术方法[6]。但由于手术中需暴露病变冠状动脉，致患者血管收缩引起心肌缺血再灌注损伤。同时，麻醉、锯胸骨、气管插管等手术刺激激活交感神经，引起机体儿茶酚胺过度分泌，致心率增加和血压升高等应激反应，进一步损伤患者心肌细胞，极易引起心律失常、心肌梗死等相关并发症，影响患者预后[7]。

近年研究发现，右美托咪定具有减弱手术创伤及气管插管引起的交感神经系统活动，稳定患者机体血流动力学，减少儿茶酚胺释放，减轻患者心脏应激反应，从而发挥心肌保护作用[8-9]。同时右美托咪定与中枢神经系统蓝斑部位α2受体结合后，能够抑制去甲肾上腺素的释放，间接性扩张血管，减少回心血量，平衡心内膜血流，避免患者出现心肌灌注不足或心肌负荷过重。

许多研究表明，cTnI水平与缺血或非缺血性心肌损伤具有显著相关性，在缺血事件后2～4 h即可检测到cTnI浓度的增加[10]。CK-MB可参与血管收缩，其水平升高与心肌损伤具有相关性，是检测心肌损伤的高敏感性指标[11]。CK可反映不同时间点及不同程度的心肌缺血[12]。LDH主要存在于各组织细胞中，为一种增加心肌受损证据的生物标志物[13]。本研究结果显示，在T1～T4时，2组心率、MAP均呈下降趋势，低于T0时，且同时点研究组低于对照组，在T5时，2组心率、MAP高于T0；在T4、T5时，2组CK、CK-MB、LDH、cTnI高于T0时，但研究组低于对照组。提示右美托咪定可扩张血管，保持血流动力学稳定，减轻心脏负荷，减少应激反应，进而保护心肌。本研究结果还显示，研究组出血量少于对照组，拔管时间、ICU停留时间及住院时间均短于对照组；2组不良反应发生率比较差异无统计学意义。提示右美托咪定有利于OPCABG患者术后恢复，促进术后转归。

综上所述，右美托咪定可维持OPCABG患者血流动力学稳定，保护心肌功能，促进患者术后转归，但本研究纳入病例较少，研究周期较短，未对远期预后及安全性进行分析，后续将对此进行深入分析。